| 세계천식기구(GINA)가 올해도 가이드라인을 업데이트했다. 주요한 추가내용은 코로나바이러스감염증(COVID-19) 팬데믹이 장기화되고 있는 가운데 천식과 COVID-19 간 연관성에 대해 이제까지의 근거들을 분석해 정리한 부분이다. GINA는 천식 환자에서 COVID-19 감염 위험이 더 높지 않고, 잘 조절하고 있을 경우 중증 위험도 높지 않다는 점을 필두로 다양한 내용을 정리했다. 이와 함께 천식 치료전략에 대해서는 2019년에 개정한 내용을 재차 강조했다. 속효성 베타-2작용제(SABA) 단독요법의 비중은 줄였고 흡입용 코르티코스테로이드(ICS) 기반 전략의 적용영역을 넓혀서 권고했다. |
COVID-19 연관성
세계천식기구(GINA)는 가이드라인을 통해 천식 환자에서 코로나바이러스감염증(COVID-19) 감염 또는 중증 COVID-19 위험이 높게 나타나지 않았고, 관련 근거들을 분석했을 때 잘 조절되고 있는 경증~중증도 천식 환자에서 중증 COVID-19 위험이 높다는 근거는 없었다고 설명했다. 또 천식이 잘 조절될 경우 COVID-19 관련 사망 위험이 높아지지는 않는다는 의견에 힘을 실었다. 단 최근에 경구용 코르티코스테로이드(OCS)를 사용하거나 중증 천식으로 입원한 경우에는 COVID-19 사망 위험이 높아질 수 있다고 덧붙였다.
이런 연구결과들을 근거로 GINA는 “COVID-19 위험을 고려할 때 지속적으로 증상을 조절하고, 중증 악화 위험을 줄이며 경구용 코르티코스테로이드 사용을 최소화하는 것이 중요하다”고 강조했다. 한편 팬데믹 기간동안 천식 악화는 감소된 경향을 보였다는 점도 적시했다. GINA는 “2020년 많은 국가에서 천식 악화와 감기 관련 질환이 감소되는 경향을 보였다. 정확한 이유는 알 수 없지만, 손 씻기, 마스크 쓰기, 사회적 거리두기가 인플루엔자를 비롯한 호흡기감염 발생 감소에 영향을 미쳤다고 보고 있다”고 부연했다.
천식치료
천식 관리에 있어서는 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 등 처방받은 약물을 지속적으로 투여할 것을 환자들에게 강조했고, 중증 천식 환자의 경우 생물학적제제나 경구용 코르티코스테로이드를 처방받았으면 지속적으로 약물을 복용할 것을 권고했다.
이런 가운데 50세 이상 COVID-19 동반 입원 환자를 대상으로 한 연구에서 ICS로 치료받고 있는 천식 환자가 호흡기질환이 없는 환자보다 사망위험이 낮은 것으로 나타났다는 연구가 발표된 바 있다. 그렇지만 GINA는 큰 틀에서 천식 악화 예방 및 빠른 치료가 핵심이라는 점을 강조하며 악화가 발생했을 때 조절제와 완화제 사용을 늘리고, 단기간 경구용 코르티코스테로이드를 사용하는 등 천식 관리 계획에 따라 치료해야 한다고 권고했다.
추가적으로 바이러스 전파 위험을 줄이기 위해 가능한 네뷸라이져 사용은 피하도록 했고, 치명적인 악화를 제외하고는 압력 정량 흡입기를 스페이서를 통해 사용할 것을 당부했다. 이와 함께 필요에 따라 마우스피스 또는 마스크를 스페이서와 함께 사용한다는 점도 권고했다.
COVID-19가 의심되거나 확인된 환자 대상 또는 지역사회 전파가 발생했을 경우 COVID-19 전파 위험을 고려해 폐기능 검사는 피하도록 했다. 폐기능 검사가 필요할 때는 에어로졸, 비말, 접촉에 대한 주의를 기울여야 한다. 환자의 폐기능 정보가 필요한 경우에는 가정에서 최고호기유량(PEF)을 관찰하도록 요청한다. 에어로졸 생성 과정이 필요한 네뷸라이져, 산소요법, 객담생성, 수동 호흡, 비침습적 환기, 삽관 등이 필요할 때는 엄격한 관리 절차를 따라야 한다는 점도 강조했다.
한편 천식 환자 대상 COVID-19 백신에 대한 연구는 진행 중이지만, 종합적으로 GINA는 천식 환자에서도 COVID-19 백신이 위험 대비 혜택이 있다고 권고했다.
일반적으로 백신에 대해 알레르기 반응이 있는 사례는 드물지만, 아나필락시스가 나타났을 때는 의료기관에서 치료할 수 있어야 한다. 특히 폴리에틸렌 글리콜이나 다른 백신 성분에 중증 알레르기 병력이 있었던 환자에게는 백신을 투여해서는 안된다고 강조했다.
또 생물학적제제로 치료를 받는 환자는 COVID-19 백신을 같은 날 투여하지 않도록 했다. 이는 유해사건을 쉽게 구분하기 위한 전략이다. 이외 COVID-19 백신 투여 후 관리는 미국 질병관리예방센터(CDC)의 권고사항을 따르도록 했다. 이와 별도로 천식 환자에게는 연간 인플루엔자 백신 접종을 시행하도록 하되 COVID-19와 14일의 간격을 두도록 했다.
치료전략은 GINA 2019 내용 유지
올해 GINA 가이드라인은 세부적인 치료전략에서는 2019년 가이드라인의 업데이트 내용을 유지하고 있다. 이에 GINA는 2021년 가이드라인에서도 2019년 가이드라인의 내용을 강조하고 있다.
△SABA 관련
가장 먼저 강조된 부분은 속효성 베타-2작용제(SABA) 단독요법을 성인 및 청소년 환자에게 사용하지 않도록 한 내용이다.
50년간 흡입용 SABA가 천식에 대한 1차 치료전략으로 사용돼 왔다. 이는 천식이 기관지폐쇄 진환으로 인식되던 시기의 전략으로, 적은 비용으로 빠르게 증상을 완화시킬 수 있는 역할이 강조됐기 때문이다. 이에 GINA는 SABA의 주기적인 사용은 1~2주만 사용해도 유해사건과 연관성이 있다고 정리했다. 베타-수용체 하위조절, 기관지 보호작용의 감소, 과잉반응에 대한 리바운드, 기관지확장제 반응 감소, 알레르기 반응 증가, 호산구성 기도염증 증가로 이어질 수 있다는 근거들을 이에 대한 이유로 제시했다.
실제 SABA의 과도한 사용은 임상적 아웃컴에도 유해한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 1년에 캐니스터 3개 이상 사용할 경우 중증 악화 위험 증가와 연관성이 있고, 12개 이상 사용은 사망 위험 증가와 연관성이 있었다. 반대로 ICS는 천식 사망, 입원, 경구용 코르티코스테로이드가 필요한 악화 위험을 감소시켰다.
이에 GINA는 모든 성인 및 청소년 천식 환자에게 ICS가 포함된 조절제 치료를 통해 중증 악화 위험을 줄일 것을 권고했다. ICS는 주기적으로 1일 1회 치료전략으로 쓸 수 있고, 경증 환자에서는 필요할 경우 저용량 ICS와 포르모테롤을 투여하도록 했다. 한편 환자의 전반적인 위험도 감소를 위해 스타틴, 항고혈압제를 동시에 복용하는 환자 등 환자의 특징을 고려한 위험 감소 전략도 취하도록 했다.
△단계별 치료 전략
명확하게 GINA 가이드라인에서는 근거에 기반해 천식 중증도에 따라 2개의 완화제 치료전략 트랙을 제시하고 있다. 1가지는 저용량 ICS-포르모테롤을 완화제로 가장 선호되는 접근 전략이다. SABA와 비교했을 때 유사한 증상 조절과 폐기능에 대한 영향을 보이면서도 악화 위험은 낮춰준다.
또다른 방법은 SABA를 대체 전략으로 사용하는 방법이다. 저용량 ICS/포르모테롤을 사용할 수 없을 때 혹은 악화가 없는 환자가 현재 조절제에 선호도가 없을 때 SABA를 고려할 수 있다고 제시했다. 단 SABA를 고려하기 전에 환자의 순응도, SABA 단독요법으로 인한 위험을 고려해야 한다는 점을 강조했다. 추가적으로 동일한 조절제를 사용한 치료전략의 상향 및 하향 조절은 환자의 수요와 선호도에 따르도록 했다.
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△성인 및 12세 이상 청소년 치료단계 - 선호되는 저용량 ICS/포르모테롤
GINA는 저용량 ICS/포르모테롤이 SABA와 비교했을 때 비슷한 증상 조절효과를 보이면서도 중증 악화 위험을 감소시켰다고 설명했다. 이에 모든 치료단계의 환자들이 천식 증상이 있을 때 사용할 수 있는 전략을 꼽았다. 이와 함께 저용량 ICS-포르모테롤은 단일 흡입기로 사용해야 한다는 점도 언급했다.
특히 3~5단계에서도 ICS-포르모테롤 전략을 매일 사용하는 조절제 전략으로 제시했는데, GINA 가이드라인에서는 이를 유지-완화요법(MART)로 명명했다. 단 환자들이 ICS-LABA를 조절제로 사용하고 있을 경우 사용해서는 안된다는 단서조항도 달았다.
- 대체전략으로 SABA 적용
저용량 ICS-포르모테롤을 적용할 수 없을 경우 혹은 악화 병력이 없는 환자가 저용량 ICS-포르모테롤에 선호도가 없을 경우 적용할 수 있다. 1단계에서 SABA는 저용량 ICS와 함께 증상 완화를 위해 적용하도록 했다. 두 약물의 복합제나 SABA를 별도로 사용할 경우에는 ICS 병용을 권고했다. 이와 함께 2~5단계에서 ICS 포함 조절제를 매일 사용하는 환자에서 SABA는 증상 완화를 위해 사용할 수 있다고 설명했다. 단 SABA를 처방하기 전 ICS 포함전략에 대한 환자의 순응도를 우선 확인하고, 순응도가 낮은 경우 악화 위험이 높을 수 있다는 점을 강조해 SABA의 무조건적인 사용을 경계하도록 했다.
- 2단계에서 필요할 경우 투여하는 ICS/포르모테롤
필요할 때 투여하는(as-needed) ICS/포르모테롤은 SABA 단독요법과 비교한 대규모 이중맹검 연구와 이전 SABA를 복용한 환자를 대상으로 한 오픈라벨 연구에서 중증 악화를 3분의 2 정도 감소시킨 것으로 나타났다. 또다른 연구에서는 운동 유발성 기관지폐쇄증에 대해서도 큰 감소 효과를 보였다.
필요할 때 투여하는 SABA와 비교한 2개의 대규모 이중맹검 연구에서 중증 악화에서 비열등성이 나타났고, 2개의 오픈라벨 무작위대조군임상시험에서는 우위성을 보였다. ICS 용량은 유지 저용량 ICS보다 25~50% 정도로 사용하게 된다.
또 증상조절 정도(ACQ-5), 폐기능 차이(30~50mL), 호기산화질소(FeNO), 운동 유발성 기관지폐쇄는 유의한 차이는 없었다.
- 이외 필요할 때마다 투여하는 ICS/포르모테롤 전략에서 고려할 점
GINA는 경증 천식에서 강조했던 내용도 ICS-포르모테롤 전략에서도 재차 제시했다. 경증 천식에서도 중증 악화는 발생할 수 있고 바이러스성 감염, 알레르겐 노출, 공기오염, 스트레스 등으로 인해 종종 예측할 수 없다고 말했다. 또 경증 천식에서도 ICS는 높은 효과를 보이지만, 환자의 순응도는 높지 않았다는 점도 다시 언급했다. 추가적으로 OCS 사용은 골다공증, 당뇨병, 백내장 등의 위험을 높일 수 있다며 필요할 때마다 ICS-포르모테롤의 혜택에 무게를 실었다.
또 ICS-포르모테롤 치료전략은 베이스라인 호산구 또는 FeNO의 높고 낮음에 따라 치료 효과에 차이는 없었다는 점도 덧붙였다.
- 필요에 따른 ICS-포르모테롤을 1단계까지 확대한 이유
우선 GINA는 SABA 단독요법에 대한 효과 및 안전성에 대한 근거가 없다는 점을 꼽았다. 이런 가운데 높지 않은 빈도로 증상이 나타나는 경증 환자에서는 여전히 중증 또는 치명적인 악화가 발생하고 있고, 간헐적인 OCS 사용은 중증 유해사건을 높일 수 있다는 점을 지적했다. 이에 SABA 단독요법으로 치료를 시작할 경우 환자에게 천식 치료의 1차 목표가 증상 관리와 위험도 감소, 천식의 중등도 관리라는 점을 환자가 분명하게 알도록 해야 한다고 당부했다.
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△경증 천식
경증 천식(mild asthma) 환자의 관리 중요성도 강조했다. 경증 천식 환자도 중증 유해사건의 위험이 여전히 높다는 점을 강조했다. 급성 천식 환자 중 30~37%, 근치명적 천식 환자 중 16%, 천식 사망 환자 중 15~20%는 이전 3개월 간 1주 1회 미만의 증상만 보였다며 관련 내용을 설명했다. 또 악화가 발생하는 원인도 예측하기 힘들기 때문이다. 여기에는 바이러스, 꽃가루, 공기오염, 낮은 순응도 등이 여기에 포함된다.
기존 경증 천식에 사용되던 SABA를 사용하지 못하게 한 가운데 ICS 포함 전략을 사용해야 하지만, 경증이거나 증상이 빈번하게 나타나지 않는 환자에서는 순응도가 좋지 않을 수 있는 것으로 보고됐다. 이에 GINA는 경증 환자에 대한 안전하고 효과적인 대안 전략이 필요할 수 있다고 제언했다.
경증 천식에 대한 정의는 새로 정리했다. 현재 다양한 정의가 있는 가운데 완화제 단독 또는 저용량 ICS로 잘 조절되지만, 환자가 수개월 간 치료를 받기 전까지 중증도는 평가할 수 없는 상태로 정의되고 있다. 관련 연구에서는 경증 천식이 SABA 단독요법, 저용량 ICS 로 치료받는 환자로 정의되는 경우도 있지만, GINA는 이 경우 환자가 과잉 혹은 과소치료를 받고 있을 수 있다고 부연했다.
환자와 의사의 입장에서는 높지 않은 빈도를 보이거나 경증 증상으로 나타나는 경우를 경증 천식으로 간주하기도 한다. 이에 관련해 GINA 가이드라인에서는 간헐적 천식과 경증 영구성 천식을 구분하지 않았다. 이는 증상이 1주에 2회 미만으로 나타난 환자에서 ICS 치료 효과가 덜할 수 있다는 추측에 의한 구분이고, 간헐적 천식으로 불리는 환자들도 중증 악화 위험이 여전히 높다고 부연했다. GINA는 2021년 경증 천식 정의에 대한 검토를 진행할 계획이다.
△MART 3~5단계
ICS/포르모테롤을 활용한 유지 및 완화요법(MART)은 SABA 완화전략과 비교했을 때 중증 악화 위험을 감소시키킨다고 강조했다. 이는 중증 악화 병력이 있는 환자에서 동일한 용량 또는 고용량 ICS/LABA와 비교한 연구와 더 넓은 인구를 대상으로는 기존 최고 임상전략과 비교했을 때 확인됐다.
4단계의 MART에 관련해서는 ICS 반응이 다양하고 일부 좋은 순응도 및 적절한 흡입기 사용 기술로 사용하고 있으면서도 저용량 ICS-포르모테롤을 활용한 MART로도 조절되지 않는 천식 환자에서는 1일 유지용량을 중간수준으로 증량하는 것이 도움이 될 수 있다고 설명했다.
5단계 MART에서는 LAMA 또는 생물학적제제 추가전략을 받고 있는 환자에서 MART 시작에 대한 직접적인 근거는 없다. 단 환자가 이미 MART로 치료받고 있는 경우 전통적인 ICS/LABA + 필요할 때 투여하는 SABA로 전환핬을 때 악화 위험이 높아질 수 있다.
△중증 천식
GINA는 혼란을 피하기 위해 중증천식 정의는 시간에 따라 변하기 때문에 GINA 단계의 근거없이 변해왔다고 전제했다. 중증 천식은 고용량 ICS/LABA에도 조절되지 않거나, 조절되지 않는 상황을 예방하기 위해 고용량 ICS/LABA를 투여받는 이들로 정의했다.
중증 천식은 고강도 치료전략(고용량 ICS/LABA 또는 중간용량 ICS/LABA + OCS) 환자는 24%, 이 중 치료가 어려운 천식(고강도 치료 + 증상조절이 힘든 경우)은 17%, 그리고 고강도 치료전략, 증상조절이 되지 않고, 순응도 및 흡입기 사용기술이 좋은 환자인 중증 천식 비율은 3.7%로 나타나고 있다.
△LAMA 추가전략
5단계에서 권고하고 있는 지속형 항무스칼린제(LAMA) 추가전략은 ICS/LABA로 조절되지 않는 지속적인 천식 환자에게 ICS/LABA/LAMA 전략으로 확대돼 사용할 수 있다. 18세 이상에서 3제요법은 베클로메타손/포르모테롤/글리코피로니움, 플루티카손/빌란테롤/유메클리디니움, 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움을 적용한다.
GINA는 중간 또는 고용량 ICS/LABA에 LAMA를 추가할 경우 폐기능 개선을 기대할 수 있지만 증상은 개선되지 않는다는 점도 강조했다.
중증 악화에 대해서도 LAMA 추가전략은 일부 연구에서 OCS가 필요한 중증 악화까지 소요되는 시간을 늘린 것으로 나타났다. 악화가 있는 환자에서는 환자가 충분한 ICS를 복용하고 있는지 확인하는 것이 중요하다. 이에 LAMA를 추가하기 전에 중간용량 이상의 ICS/LABA를 복용하고 있는지 확인한다.
△아지스로마이신
아지스로마이신 추가전략은 전문가에게 전원된 후 고려할 수 있는 치료전략으로 1주 3일간 추가한다. 이를 통해 고용량 ICS/LABA를 복용하고 있는 환자의 악화를 유의하게 감소시킬 수 있고, 호산구성 및 비호산구성 천식 환자에서도 악화를 줄일 수 있다. 중간용량 ICS/LABA 복용 환자에서 아지스로마이신에 대한 명확한 근거는 아직 없다.
아지스로마이신 추가전략을 고려하기 전에 비정형적인 마요박테리아를 확인하기 위해 객담검사를 시행하고, 긴 QT 간격 확인을 위해 심전도 검사가 필요하다. 또 항생제 내성 위험이 높아질 수 있다는 점도 고려해야 한다.
△중증 2형 천식에 대한 생물학적제제 추가전략
생물학적제제 사용에 앞서 최초 평가에서 혈중 호산구 수치가 낮았다면, 다시 한 번 측정해 확인하도록 했다. 한 개의 연구에서 중간 또는 고용량 ICS/LABA 투여 환자의 65%가 12개월 간 관찰한 결과 호산구수치 범주가 달라진 것으로 나타났다.
유럽과 미국에서는 치료전략들이 추가적인 적응증을 승인받았다. 오말리주맙은 만성특발성 두드러기, 비강 용종 치료에, 메폴리주맙은 과호산구성증후군, 호산구육아종증다발혈관염(EGPA), 두필루맙은 비강용종을 동반한 만성 비부비동염, 아토피성 피부염에 승인받았다. 벤랄리주맙은 아직 추가적인 적응증은 없다.
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임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr
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