IMPACT

IMPACT 연구(NEJM. 2018)는 COPD 환자를 대상으로 3제 복합제와 2제 병용요법의 연간 악화율을 비교한 연구다. 3제 복합제는 ICS로 플루티카손 푸로에이트 100㎍, LAMA로 유메클리디니윰 62.5㎍, LABA는 빌란테롤 25㎍로 구성됐다. 2제 병용요법은 LABA-LAMA 또는 ICS-LABA였다.

연구에서는 2014년 6월~2017년 7월 37개 국가에서 환자를 모집했다. 대상 환자는 40세 이상 증상성 COPD 환자였다. CAT 점수는 10점 이상, 높은 증상점수, 최소 임상적으로 중요한 차이 등이 기준이었다. 환자들은 △1초강제호기량(FEV₁) 50% 미만이면서 전년도 1회 이상 중등증 또는 중증 악화 병력이 있는 환자 △FEV₁ 50~80%면서 전년도 2회 이상 중등증 악화 또는 1회 이상 중증 악화가 있는 환자였다. 환자들은 무작위 전 2주의 런-인(run-in) 기간동안 지속적으로 LAMA, LABA, ICS 단독요법 또는 병용요법을 지속적으로 치료받았다.

환자들의 평균 연령은 65세였고, 여성의 비율은 33 또는 34%였고, BMI는 26kg/㎡, 이전 흡연력은 65 또는 66%였다. 대부분 환자들이 전년도 중등도 또는 중증 COPD 악화 1~2회 있었고, 2회 이상 중증도 악화가 있었던 비율은 47~48%, 1회 이상 중증 악화가 있었던 비율은 26%였다. 기관지확장제 사용 전 FEV₁은 45%, 평균 CAT 점수는 20.1~20.2점이었다.

1차 종료점은 3제 복합제와 각 2체 복합제 간 치료기간의 중증도~중증 COPD 악화의 연간 발생률, 2차 종료점은 폐기능, 증상, 최초로 악화가 발생하기까지의 시간이었다. 폐기능은 최저 1초강제호기량, SGRQ 점수, 삶의 질 평가였다.

Intention-to-treat 분석

Intention-to-treat 분석에 포함된 무작위 분류 환자는 3제 복합제군 4151명, 플루티카손-빌란테롤군 4134명, 유메클리디니윰-빌란테롤군 2070명이었다. 분석결과 3제 복합제군의 중등도~중증 악화 발생률은 1년당 0.91건이었다. 이에 비해 ICS-LABA은 1.07건, LAMA-LABA군은 1.21건으로, 3제 병용요법군이 각각 15%(RR 0.85, 95% CI 0.80-0.90, P＜0.001), 25%(RR 0.75, 95% CI 0.70-0.81, P＜0.001) 발생 위험이 낮은 것으로 나타났다. 특히 입원이 필요한 중증 악화는 3제요법군에서 연간 0.13건, LAMA-LABA군에서는 0.19건으로 34%(RR 0.66, 95% CI 0.56-0.78, P＜0.001)의 차이를 보였다.

치료전략 간 위험도 차이를 비교했을 때도 중등도~중증 악화 발생률은 3제요법군에서 더 낮았다. 3제요법군은 플루티카손-빌란테롤군 대비 위험도가 15%(HR 0.85, 95% CI 0.80-0.91, P＜0.001), 유메클리디니움-빌란테롤 대비 16%(HR 0.84, 95% CI 0.78-0.91, P＜0.001) 낮은 것으로 나타났다.

연간 중등도 또는 중증 악화 발생률은 베이스라인 호산구 수치에 무관하게 3제요법군에서 더 낮았고, 특히 호산구수치 150cells/㎕ 미만에서도 동일하게 나타났다. 호산구수치가 150cells/㎕ 미만인 환자에서도 연간 중등도 또는 중증 악화 발생률은 3제요법군에서 0.85건(95% CI, 0.80-0.91), 플루티카손-빌란테롤군에서 1.06건(95% CI, 0.99-1.14), 유메클리디니움-빌란테롤군에서 0.97건(95% CI, 0.88-1.07)이었다. 호산구수치 150cells/㎕ 이상에서는 각각 0.95건(95% CI, 0.90-1.01), 1.08건(95% CI, 1.02-1.14), 1.39건(95% CI, 1.29-1.51)이었다. 연간 중증 악화율만 평가했을 때는 0.13건, 0.15건, 0.19건으로 3제요법군이 각각 23%, 34% 위험이 낮았다.

최저 FEV₁ 변화는 3제요법군이 플루티카손-빌란테롤군보다 97mL 차이를 보였고, 유메클리디니윰-빌란테롤군 대비 54mL의 차이를 보였다. SGRQ 점수변화에서도 3제요법에서 유의한 차이가 확인됐다.

한편 폐렴 발생률은 LAMA/LABA보다 ICS포함 전략에서 높은 경향을 보였다. 이와 같은 맥락에서 임상적으로 폐렴으로 진단받은 비율도 LAMA-LABA 대비 3제 요법군에서 높았다. 최초 폐렴 사건이 발생할 때까지의 시간을 비교한 결과 3제요법군에서 유의하게 길었다(HR 1.53, 95% CI 1.22-1.92, P＜0.001).

사후 분석

IMPACT 연구에서 플루티카손 푸로에이트/유메클리디니윰/빌란테롤의 3제 복합제가 플루티카손 푸로에이트-빌란테롤 또는 유메클리디니윰-빌란테롤보다 낮은 중등도~중증 COPD 악화율, COPD 입원율(유메클리디니윰-빌란테롤 대비)을 보인 가운데 사후 분석(미국흉부학회 연례학술대회 2021)에서는 위험 대비 혜택도 확인했다.

이번 사후 분석에서는 치료 기간 중 입원이나 사망으로 이어진 약물로 인한 중증 악화, 심혈관사건, 약물관련 유해사건, 약물로 인한 폐렴, 모든 원인으로 인한 사망 등의 통합적 사건이 첫 번째 발생하기까지의 시간이었다.

Intention-to-treat로 분석한 결과 사건 발생률은 3제복합군에서 16%, 플루티카손-빌란테롤군은 15%, 유메클리디니윰-빌란테롤군은 17%로 나타났다. 365일 전 사건을 경험한 비율은 각각 16.7%, 17.5%, 19.1%이었다. 3제 복합제는 유메클리디니윰-빌란테롤과 비교했을 때 종합적인 사건 발생 위험을 16.5% 줄였다(95% CI 5.0-26.7, P=0.006).  하지만 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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