만성신장질환

만성신장질환에서는 SGLT-2억제제 사용에 대한 기준이 추가됐다. 사구체여과율과 소변 알부민 수치를 만성신장질환 진행과 심혈관사건 위험 감소를 위한 SGLT-2억제제 사용에 대한 척도로 제시했다. 이와 함께 비스테로이드성 미네랄코르티코이드 수용체 길항제인 피네레논을 새로운 치료전략에 포함시켰고, 만성신장질환 진행을 느리게 하기 위한 목적으로 소변 알부민 수치 감소를 고려해 적용할 것을 권고했다. 추가적으로 혈압변동성, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB) 사용과 관련된 급성 신장 손상에 대해서도 추가적인 근거들을 정리했다.

선별검사

큰 틀에서 선별검사에 대한 내용은 유지했다. 유병기간이 5년 이상인 제1형당뇨병 환자와 치료 여부에 무관하게 모든 제2형당뇨병 환자에게는 1년 1회 이상 소변 알부민 수치(소변 알부민-크레아티닌 비율 등)와 추정사구체여과율(eGFR)을 평가하도록 했다(B). 또 당뇨병 환자 중 소변 알부민 수치가 300mg/g 크레아티닌 ± eGFR이 30~60mL/min/1.73㎡ 인 환자들은 치료전략 방향 결정을 위해 1년 2회 평가를 받도록 했다(B).

치료

치료 전략에서는 이전  가이드라인과 동일하게 최적의 혈당조절을 우선 권고했다. 치료 목표는 만성신장질환의 진행 위험을 줄이거나 느리게 하는 것이다(A).

SGLT-2억제제는 제2형당뇨병 및 당뇨병성 신장질환 환자 중 eGFR 25mL/min/1.73㎡ 이상 또는 소변 알부민 크레아티닌이 300mg/g 이상일 경우 사용하도록 했다. 가이드라인에서는 이를 통해 심혈관사건 위험 감소도 고려할 수 있다고 부연했다(A).

또다른 치료전략으로 제시한 비스테로이드성 미네랄코르티코이드 수용체 길항제인 피네레논(finerenone)은 만성신장질환 환자 중 심혈관사건 또는 만성신장질환 진행 위험이 높은 환자 중 SGLT-2억제제를 사용할 수 없는 이들에게 만성신장질환 진행과 심혈관사건 감소 목적으로 투여할 것을 권고했다(A).

추가적으로 소변 알부민 300mg/g 이상인 만성신장질환 환자에서는 만성신장질환 진행을 더디게 하기 위해 소변 알부민을 30% 이상 감소시켜야 한다는 내용도 그대로 권고했다(B).

혈압에 관련해서는 최적의 혈압조절과 혈압변동성의 감소를 만성신장질환 진행 위험을 줄이거나 감소시키기 위한 목적으로 권고했다(A). 레닌안지오텐신계 차단제에 관련해서는 혈청 크레아티닌이 30% 이하로 증가하고 용적 고갈이 없는 환자에서 중단없이 투여할 수 있다는 내용을 권고사항으로 제시했다(A).

이외 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB)에 대한 내용도 유지됐다. ACEI나 ARB는 임신하지 않은 당뇨병 및 고혈압 환자 중 소변 알부민-크레아티닌 비율이 약간 높은(30~299mg/g 크레아티닌) 이들에게 권고했고(B), 소변 알부민-크레아티닌 비율이 300mg/g 이상이면서 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 미만인 환자에서는 강하게 권고했다(A).

ACEI, ARB, 이뇨제를 사용할 때의 주의사항도 크레아티닌 증가 또는 칼륨 수치 변화가 있을 때는 혈청 크레아티닌과 칼륨 수치에 대한 간헐적인 관찰이 필요하다는 내용(B), 당뇨병 환자 중 혈압, 소변 알부민-크레아티닌 비율(30mg/g 크레아티닌 미만), eGFR이 정상인 환자에서 ACEI나 ARB를 만성신장질환 1차 예방 목적으로 권고하지 않는다는 내용(A)도 동일하게 제시됐다.

이와 함께 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 미만인 경우, 신장질환의 병인이 명확하지 않은 경우, 관리하기 힘든 이슈가 있는 경우, 신장질환이 빠르게 진행할 경우 신장내과 전문의에게 전원할 것을 당부했다(A).

한편 식이요법에 대해서는 투석을 받지 않는 3단계 이상 만성신장질환 환자에서는 식이 단백질 섭취량은 1일 0.8g/kg을 권고했다(A). 투석을 받는 환자에서는 더 높은 양의 식이 단백질 섭취를 고려하도록 했다. 가이드라인에서는 일부 투석 환자에서 영양실조가 주요한 문제가 될 수 있기 때문이라고 설명했다(B).

망막병증

당뇨병성 망막병증 부분에서는 GLP-1수용체작용제와 망막병증에 대한 내용이 추가됐다. 이와 함께 항혈관내피성장인자의 유리체강 내 투여전략을 일부 증식성 당뇨병성 망막병증 환자에게 권고했고, 이 환자들의 시력 소실 위험을 줄이기 위해 전형적인 범막망광응고 레이저치료를 대체 치료전략으로 제시한 부분이 특징이다. 이와 함께 중심 시야 및 시각 손상을 포함한 당뇨병성 망막부종에 대한 초치료 전략으로 항혈관내피성장인자인 유리체강 내 투여전략을 1차로 사용할 수 있도록 했고, 황반 국소 및 격자 광응고술 및 유리체강내 코르티코스테로이드 투여에 대한 권고사항도 추가됐다.

한편 큰 틀에서 당뇨병성 망막병증 진행 위험을 줄이거나 느리게 하기 위해 우선적으로 최적의 혈당조절과 함께 혈압 및 지질 관리가 필요하다고 권고했다(A).

선별검사

선별검사에 대한 권고사항은 이전 가이드라인과 동일하게 유지했다. 제1형당뇨병 성인 환자에서는 당뇨병 발생 5년 내에 최초 팽창 안검사 및 통합적인 안검사를 시행한다(B). 제2형당뇨병 환자의 경우는 당뇨병으로 진단된 시점에 최초 팽창 안검사 및 통합적인 안검사를 시행하도록 했다(B).

이와 함께 1년 1회 이상 망막병증에 대한 근거가 없고 혈당이 잘 조절되고 있을 경우, 선별검사의 기간을 1~2년에 1회로 고려하고, 어떤 단계든 당뇨병성 망막병증이 있을 경우에는 팽창 망막 검사를 1년 1회 이상 빈도로 시행한다. 망막병증이 진행 또는 시각에 위협이 될 경우 검사는 더 높은 빈도로 시행할 것을 당부했다(B).

다른 선별검사 관련 권고사항도 동일하다. 가이드라인에서는 망막 사진촬영술을 사용한 프로그램이 당뇨병성 선별검사에 대한 접근성을 개선시켜 당뇨병성 망막병증에 대한 적절한 선별검사 전략을 적용할 수 있는 점을 강조하며, 프로그램을 통해 적응증에 해당되는 환자에게 적절하게 통합적인 안검사를 시행할 수 있도록 해야한다고 당부했다(B).

또 임신 계획이 있거나 임신한 제1형당뇨병 또는 제2형당뇨병 여성에서는 당뇨병성 망막병증 발생 위험이나 진행 위험에 대해 상담해야 한다는 내용(B), 제1형당뇨병이나 제2형당뇨병이 있는 환자에서 안검사는 임신하기 전 또는 첫 번째 3개월 내에 시행하고 이후 산후 1년 동안 3개월 단위로 망막병증을 평가해야 한다(B)는 권고사항도 그대로 제시했다.

치료

치료전략 관련 권고사항은 다듬어서 제시했다. 모든 단계의 당뇨병성 황반부종, 중등도 이상의 비확산성 당뇨병성 망막병증(확산성 당뇨병성 망막병증의 전구증상) 또는 당뇨병성 망막병증 환자는 당뇨병성 망막병증 치료경험이 있는 전문가에게 전원해야 한다(A)는 내용은 동일하게 우선 강조했다.

범망막 레이저 광응고치료에 대해서는 ‘전통적인 표준 치료전략’으로 지칭한 문구를 삭제했고, 확산성 당뇨병성 망막병증 고위험군에서 시각 소실 위험을 줄이기 위해 적용하고, 일부 중증 비확산성 당뇨병성 망막병증 환자에게도 적용한다(A)는 내용은 그대로 유지했다.

항혈관내피성장인자의 유리체강 내 투여전략에 대해서는 비중을 높였다. 이전 가이드라인에서는 범망막 레이저 광응고치료에 비열등하다고 설명했지만, 이번 가이드라인에서는 일부 확산성 당뇨병성 망막질환 환자에서 기존 범망막 레이저 광응고치료의 대체전략으로 사용할 수 있고, 시각소실의 위험 감소를 위해서도 적용할 수 있다(A)고 개정했다. 또 항혈관내피성장인자의 유리체강 내 투여가 대부분의 당뇨병성 황반부종에 대한 1차 치료전략이다(A)며 임상적 혜택에 더 무게를 실었다.

추가적으로 황반 국소·격자 광응고 및 코르티코스테로이드의 유리체강 투여에 대해서는 이전 항혈관내피성장인자 치료에도 지속적인 당뇨병성 망막부종 또는 1차 치료전략이 적합하지 않은 환자하게 적용한다(A)는 권고사항을 제시했다. 망막병증이 심혈관 예방을 위한 아스피린 사용의 금기사항이 아니고, 아스피린은 망막출혈 위험을 높이지 않는다(A)는 권고사항은 동일하게 제시됐다.

신경병증 

신경병증과 족부관리에 대한 권고사항은 이전 가이드라인의 내용을 그대로 수용했다.

선별검사

당뇨병성 말초신경병증 평가는 제2형당뇨병의 경우 진단 시점에, 제1형당뇨병은 진단 후 1년 이내에 시행하고, 빈도는 1년에 1회 이상으로 제시했다(B).

세부적으로 원위부 대칭성 다발성 신경병증에 대한 평가는 환자의 병력, 온도 또는 침통각(소섬유기능), 128Hz 소리굽쇠를 사용한 진동감각(대섬유기능) 평가를 환자 병력청취와 함께 시행하도록 했고, 모든 환자들은 1년에 1회 10g 모노필라멘트 검사를 통해 발의 궤양과 절단 위험을 평가해야 한다고 권고했다(B). 이와 함께 미세혈관합병증 환자에서 자율신경병증에 대한 증상과 사인을 평가해야 한다는 점도 강조했다(E).

치료

우선된 치료전략은 혈당관리다. 가이드라인에서는 제1형당뇨병 환자에서 신경증의 예방 및 진행지연을 위해 적절한 혈당조절이 필요하다고 권고했다(A). 또 제2형당뇨병 환자에서도 신경병증의 진행 지연을 위해 적절한 혈당관리가 필요하다(B)고 강조했다.

환자의 평가 및 치료 목적에 대해서는 당뇨병성 말초 신경병증과 연관된 통증을 감소시키고(B), 자율신경병증의 증상 감소, 삶의 질 개선(E)을 꼽았다. 당뇨병 환자의 신경병증 통증을 치료하기 위한 1차 약물요법으로는 프레가발린, 둘록세틴, 가바펜틴을 권고했다(A).

족부관리

족부관리에는 지속적인 평가 및 관찰을 통한 합병증 예방에 무게를 둔 내용이 그대로 제시됐다. 전반적으로 1년에 1회 이상 통합적인 족부평가를 통해 궤양이나 절단 위험인자를 확인하도록 했다(B). 감각소실 또는 궤양이나 절단 병력이 있는 환자의 경우 외래에 방문할 때마다 평가할 것을 당부했다(B).

환자 평가에서는 궤양, 절단, 사르코발, 조영술 또는 혈관수술, 흡연, 망막병증, 신장질환에 대한 병력을 확인하고, 신경병증에 대한 증상(통증, 작열감, 저림)이나 혈관질환에 대한 증상(하지 피로감, 파행)도 확인하도록 했다(B).

이와 함께 환자 평가에 피부, 족부 변형, 신경학적 평가, 혈관평가, 하지 맥파확인 등이 포함돼야 한다는 점(B), 파행증이나 발의 맥파가 감소된 환자는 발목상완지수를 평가하고 적절하게 혈관평가도 시행해야 한다(C)는 내용도 권고사항으로 유지됐다.

족부궤양이 있고 관련 위험도가 높은 환자(투석, 사르코 발, 궤양 또는 절단 병력)에서는 다학제적 접근을 권고했고(B), 특히 흡연을 하거나 하지 합병증 병력, 보호감각 소실, 구조적 비정상, 말초동맥질환이 있는 환자는 전문가에게 전원하고 예방적 관리와 함께 지속적인 관리를 시행한다는 내용도 동일하다(C).

또 모든 당뇨병 환자에게 예방적인 족부 자가 관리 교육을 권고했고(B), 전문화된 치료 양말 등을 당뇨병 고위험군에게 적용하도록 했다. 고위험군으로는 중증 신경병증, 족부 변형, 궤양, 좋지 않은 말초순환, 절단 병력 등을 꼽았다(B).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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