혈당조절의 목적

당뇨병은 고혈당 상태의 장기간 노출로 인한 혈관의 구조·기능적 장애를 야기하고, 궁극적으로는 혈관합병증 위험을 높인다. 당뇨병 환자의 상당수가 대혈관합병증인 심혈관질환으로 사망한다.

특히 당뇨병은 고혈압이나 이상지질혈증과 같은 여타 심혈관 위험인자를 동반할 가능성이 매우 높아 심혈관질환 위험이 증가하는 것은 명약관화하다. 때문에 당뇨병 치료의 궁극적인 목표는 혈당과 기타 동반 위험인자의 조절을 통해 혈관합병증 위험을 줄이는 데 초점이 맞춰진다.

심혈관질환 예방

최근 들어 관찰되는 혈당강하제 치료의 가장 큰 변화는 ADA 등 내분비학계의 가이드라인에서 심혈관질환 예방전략의 하나로 혈당강하제가 권고되고 있다는 것이다. 이는 학계에서 특정 계열 혈당강하제의 심혈관질환 위험감소 혜택을 인정하고 있다는 것으로, 현재까지 발표된 다수의 CVOT가 근거로 내세워지고 있다.

ADA는 몇 년 전부터 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 병력의 제2형당뇨병 환자를 치료하는 경우에 특정 계열의 혈당강하제를 우선 선택하도록 권고하고 있다. 2019년 가이드라인에서 ADA는 “ASCVD 병력의 제2형당뇨병 환자에게 사용하는 혈당강하제로 심혈관 임상혜택이 입증된 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제가 권고된다”고 밝혔다.

혈당강하제 권고

특히 2020년 가이드라인에서는 ‘ASCVD 병력자’에 이어 ‘ASCVD 고위험 지표를 갖고 있는 환자’에게까지 심혈관질환 혜택이 입증된 혈당강하제의 선택을 권고하고 나섰다. 가이드라인에서 말하는 ASCVD 고위험 표지자는 55세 이상 연령대에 관상동맥·경동맥·하지동맥(lower extremity artery) 협착이 50% 초과인 경우 또는 좌심실비대(LVH)에 해당하는 환자로 정의할 수 있다.

이 같은 권고안을 임상에 적용할 경우, ASCVD 병력자의 2차예방에 이어 ASCVD 고위험군의 1차예방 목적으로 GLP-1수용체작용제나 SGLT-2억제제를 혈당강하제를 처방할 수 있는 근거가 마련된 것으로 볼 수 있다.

GLP-1RA  & SGLT-2i

ADA는 2022년 가이드라인에서도 GLP-1수용체작용제와 SGLT-2억제제의 심혈관질환 임상혜택을 인정하며, 심혈관질환 병력자 또는 고위험군에게 두 계열의 혈당강하제를 우선 적용하도록 권고했다. 더 나아가 두 계열 약물의 심부전과 신장질환 관련 임상혜택에 대한 CVOT를 근거로 심혈관질환에서 심부전·신장질환 영역으로까지 치료를 확대해 적용할 수 있도록 안내한 것이 특징이다.

일례로 ADA는 “ASCVD 또는 신장질환 병력의 제2형당뇨병 환자에게 심혈관질환 혜택이 입증된 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제가 권고된다”고 밝혔다. 또 “박출량 감소 심부전(HFrEF) 병력의 제2형당뇨병 환자에게 SGLT-2억제제의 사용을 권고한다”는 부연도 있었다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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