아스피린 돌파 허혈성 뇌졸중 환자 관리전략

미국 카이저퍼머넌트 Pamela Cheng 박사팀은 아스피린 치료 중 허혈성 뇌졸중이 발생한 환자에서 클로피도그렐로 전환한 전략을 평가했다. 연구팀은 이전 연구에서는 허혈성 뇌졸중 환자에서 아스피린을 다른 항혈소판제로 전환했을 때 더 아웃컴이 좋아지는 것으로 보고됐다.

이런 가운데 이번 연구에서는 아스피린에서 클로피도그렐로 전환했다. 연구팀은 이전 연구에서는 아스피린에서 이중항혈소판요법(DAPT)으로 전환했는데, 이에 관련해 연구팀은 “DAPT는 이미 뇌졸중 후 즉각적인 혜택이 구축된 전략이기 때문에 이번 연구에서는 아스피린 복용 중에 뇌혈관사건이 발생한 환자에서 아스피린 지속전략과 클로피도그렐 전환전략을 평가했다"고 밝혔다.

이 연구는 회귀분석 연구로 2017년 1월~2019년 12월 14개 병원에서 ICD-9, ICD-10 코드, 즉 허혈성 뇌졸중으로 진단받은 환자들을 대상으로 했다. 대상 환자들은 퇴원 시 복용하고 있던 항혈소판제에 따라 분류됐고, DAPT나 나 항응고제를 처방받은 환자들은 제외됐다. 아웃컴에는 허혈성 뇌졸중, 일과성 뇌허혈발작(TIA), 두개내출혈로 인한 사건 발생 2년 동안 재입원 또는 응급실 방문이 포함됐다.

총 580명이 연구에 포함됐고 372명은 아스피린 지속군, 208명은 클로피도그렐 전환군이었다. 관상동맥질환 환자 비율은 지속군 55.0%, 전환군 45.0%(P=0.015), 이상지질혈증은 각각 61.4%, 38.6%(P=0.001), 당뇨병은 59.5%, 40.5%(P=0.007), 고NIHSS 점수는 6.06±6.96점, 4.08±4.32점 차이(P=0.001)로 아스피린 지속군의 위험이 높았다.

허혈성 뇌졸중 재발 위험을 평가한 결과 아스피린 지속군에서는 18.8%, 클로피도그렐 전환군에서는 15.4%(HR 1.12, 95% CI, 0.74-1.72, p=0.587), 허혈성 뇌졸중 + TIA 위험은 각각 19.9%, 18.3%(95% CI, 0.84-1.86, p=0.253), 전신성 색전증 위험은 각각 25.5%, 21.6%(HR 1.16, 95% CI, 0.82-1.66, p=0.413) 또는 두개내출혈 위험은 3.2%, 2.4%(HR 0.94, 95% CI, 0.34-2.70, p=0.919)로 유의한 차이는 보이지 않았다.

전반적으로 아스피린 지속군 대비 클로피도그렐 전환군에서 위험이 낮았지만, 통계적인 유의성은 보여주지 못한 가운데 연구팀은 “이번 연구는 아스피린을 처방받고 있는 허혈성 뇌졸중 환자에서 항혈소판제 간 전환요법을 뒷받침해주지 못한다”고 강조했다.

AIS에서 입원 전 항혈소판요법

급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 입원 전 항혈소판요법과 정맥내 혈전용해술의 안전성 및 효과를 성별에 따라 평가한 연구도 발표됐다. Swiss Stroke registry 코호트 연구를 분석한 것으로 정맥혈전용해술로 치료받은 급성허혈성뇌졸중 환자를 성별에 따라 구분했고, 입원 전 항혈소판제 사용을 평가하기 위해 다변량 회귀분석 모델로 평가했다.

1차 안전성 아웃컴은 입원 증상성 두개내출혈이었고, 1차 효과 아웃컴은 퇴원 후 3개월 시점 기능의 독립성이었다. 2차 효과 아웃컴은 긍정적인 기능적 아웃컴, 수정된 Rankin 척도 점수, 높은 장애 동반 생존율 또는 사망이었다.

분석에는 4996명이 포함됐다. 여성은 2124명, 남성은 2872명이었다. 분석결과 여성 환자는 남성 환자보다 연령이 높았다(79세 vs 71세, P＜0.0001). 입원 전 아스피린 투여는 증상성 두개내출혈 위험을 더 높였고(adjOR 2.89, 95% CI 1.15-7.29), 단독항혈소판요법(SAPT)에서 이중항혈소판요법(DAPT)으로 전환되는 경향이 확인됐다.

분석결과 입원 전 SAPT나 DAPT은 환자의 성별과 유의한 연관성이 없었다(P=0.89, P=0.21). 또 남성은 여성보다 3개월 시점 독립적 기능을 확보할 가능성이 더 높았고(adjOR 1.34, 95% CI 1.09-1.65), 이와 별도로 퇴원 후 3개월 시점의 긍정적인 기능적 아웃컴(adjOR 1.15, 95% CI 0.69-1.36), 중증 장애 또는 사망 위험은 성별 간 유의한 차이가 없었다(adjOR 1.11, 95% CI 0.79-1.55). 2차 효과 아웃컴 평가에서 입원 전 SAPT 또는 DAPT의 효과에 성별은 유의한 영향을 미치지 않았다.

연구에서는 “여성 환자 3개월 시점 효과 아웃컴에서 남성보다 예후가 좋지 않은 것으로 나타났지만, 입원 전 DAPT와 성별에 연관된 메커니즘은 확인되지 않았다”고 정리했다.

경도 인지장애 환자에서 고강도 혈압조절
- SPRINT 연구 사후분석

경도인지장애 환자에서 고강도 혈압조절 전략이 뇌졸중 발생 위험을 감소시키는 것으로 나타났다. 경도인지장애 환자에서 뇌졸중이 위험이 높지만, 아직 고강도 혈압조절이 뇌졸중 발생 위험에 어떤 영향을 미치는지는 명확하지 않았다.

이에 미국 예일대학 Adam H De Havenon 교수팀은 SPRINT 연구 사후분석을 진행했다. 이번 분석에는 베이스라인에서 몬트리올 인지평가(MoCa) 20~26점이면서 뇌졸중 병력이 없는 환자들이 포함됐다.

1차 종료점은 추적관찰 기간 중 뇌졸중(허혈성, 출혈성) 발생이었다. 이와 함께 1차 종료점에 대한 위험은 SPRINT 연구 무작위 분류에 따라 고강도 혈압조절군과 표준 혈압조절군을 비교했다. 이와 함께 환자의 연령, 인종, 성별, 베이스라인 혈압, 심방세동, 당뇨병, 흡연을 보정한 분석도 진행했다.

총 5507명이 분석에 포함됐고, 평균 연령은 67.8±9.4세, 66.6%가 남성, 59.5%가 비히스페닉 백인이었다. 50.1%가 고강도 혈압조절군에 무작위 분류됐고, 평균 3.8±0.9년 동안 뇌졸중 발생률은 1.7%였다. 치료전략별로 위험을 비교한 결과 고강도 혈압조절군에서는 1.3%, 표준 혈압조절군에서는 2.1%로 나타났다. 변수들을 보정한 Cox 분석 모델에서는 고강도 혈압조절군의 뇌졸중 발생 위험이 37% 낮았다(HR 0.63, 95% 0.42-0.96, P=0.03). 

이에 연구팀은 “SPRINT 연구에서는 모든 환자를 대상으로 분석한 결과 고강도 혈압조절이 뇌졸중 위험을 감소시켜준다는 점은 확인하지 못했지만, 베이스라인 경도인지장애 환자에서는 고강도 혈압조절이 뇌졸중 발생위험을 줄여준다는 혜택이 확인됐다”며 연구의 의의를 강조했다.

이와 함께 “차후 뇌졸중 또는 혈관성 인지장애, 치매 1차 예방 임상시험에서 베이스라인 경도인지장애 등 위험도가 높은 베이스라인에서의 혜택을 확인할 수 있을 것으로 전망하고 있다”며 임상에서의 적용전략에 대해서도 언급했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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