성별에 따른 하위분석

최신 연구 발표 세션(Late-Breaking Science)에서는 CSPS.com 연구 결과를 성별에 따라 분석한 결과가 발표됐다. 연구를 발표한 일본 도쿄사이세이카이센트럴병원 Haruhiko Hoshino 박사는 “허혈성 뇌졸중 중증도에서 성별의 영향은 명확하게 확인된다. 이전에 발표된 INSTRUCT 연구의 성별 차이에 대한 메타분석(JAHA. 2019)에서 관련 인자를 보정한 결과 남성 대비 여성에서 중증 허혈성 뇌졸중 위험도가 35% 높은 것으로 나타났다(RR 1.35, 95% CI 1.24-1.46)”며 연구의 배경을 밝혔다.

CSPS.com 연구 대상환자들을 성별에 따라 분류한 결과 실로스타졸 DAPT군에서 남성 환자는 637명, 여성환자는  295명, 아스피린이나 클로피도그렐 SAPT에서 남성 환자는 683명, 여성 환자는 264명이었다. 전반적으로 남성 환자가 연령이 낮았고, 당뇨병, 말초동맥질환, 허혈성 뇌졸중 병력, 허혈성 심질환 병력, 흡연, 2개 이상 위험인자 동반, 두개외동맥 협착증 비율이 높았다. 반면 이상지질혈증, 두개내동맥 협착증 비율은 낮았다.

남성에서 유의한 혜택 확인
성에서도 일관된 경향성 보여

성별에 따라 치료전략의 효과와 안전성을 평가한 결과 남성 환자 중 실로스타졸 DAPT로 치료받은 이들이 SAPT로 치료받은 이들 대비 허혈성 뇌졸중 발생 위험이 60% 낮았다(HR 0.40, 95% CI 0.23-0.68). 2차 종료점 평가에서도 모든 뇌졸중(HR 0.43, 95% 0.26-0.71), 허혈성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(0.41, 0.24-0.68), 종합 뇌졸중 + 심근경색증 + 혈관성 사망 (0.41, 0.25-0.66), 모든 혈관성 사건(0.45, 0.29-0.69) 위험이 실로스타졸 DAPT군에서 통계적으로 유의하게 낮았다. 출혈성 뇌졸중(0.82, 0.18-3.69), 모든 원인 사망(0.73, 0.21-2.0) 위험도 실로스타졸 DAPT군에서 낮은 경향을 보였다.

여성 환자에서도 실로스타졸 DAPT가 SAPT보다 전반적인 위험도를 낮춘 것으로 나타났다. 실로스타졸 DAPT군에서 SAPT 대비 1차 종료점인 허혈성 뇌졸중 위험은 18%(HR 0.82, 95% CI 0.37-1.84), 모든 뇌졸중 위험은 21%(0.79, 0.38-1.65), 출혈성 뇌졸중은 34%(0.66, 0.11-3.94), 허혈성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작 위험은 16%(HR 0.84, 0.39-1.81) 낮은 경향을 보였다. 단 통계적인 유의성에는 도달하지 못했고, 모든 뇌졸중 + 심근경색증 + 혈관성 사망, 모든 혈관성사건 위험은 큰 차이가 없었다.

한편 중증 또는 치명적인 출혈은 남성 환자에서는 양 전략에서 큰 차이가 없었지만(HR 0.91, 95% CI 0.26-3.02), 여성 환자에서는 실로스타졸 DAPT군에서 낮은 경향을 보였다(HR 0.42, 95% CI 0.09-1.52).

추가적으로 연구 결과에 관련해 연구팀은 “Canadian Cooperative Study(1978),  MATCH(2004), CHARISMA(NEJM, 2006), Anththrombotic Trialist’s Coolaboration(2009) 등 이전에 진행된 연구에서도 여성 환자에서 항혈소판제의 명확한 효과가 나타나지 않았다”고 지적하며 잠재적인 약물의 차이, 임상적 배경 등에 대한 추가적인 연구가 필요하다고 제언했다.

두개내협착 vs 두개외협착

일본 도쿄 산노의료원 Shinichiro Uchiyama 박사는 구연 발표 세션(oral abstracts Ⅰ)에서 환자의 병변에 따른 실로스타졸 DAPT와 아스피린 또는 클로피도그렐 SAPT의 효과를 분석했다. CSPS.com 연구에는 △주요 두개내동맥 50% 이상 협착 △두개외동맥 50% 이상 협착 △2개 이상 위험인자 동반(65세 이상, 당뇨병, 고혈압, 말초동맥질환, 만성신장질환, 허혈성 뇌졸중 병력, 허혈성 심질환 병력, 흡연) 중 하나에 해당되는 환자들이 대상이었다.

Uchiyama 박사팀은 CSPS.com 연구 환자 중 50% 이상 두개외동맥협착증(ECAS) 환자, 두개내동맥협착증(ICAS) 환자, 동맥협착증이 없는 환자로 분류해 실로스타졸 DAPT와 SAPT의 효과 차이를 비교했다. 평균 추적관찰기간은 1.4년이었다.

ICAS 환자 547명을 분석한 결과에서는 뇌졸중 재발 위험에서 유의한 차이가 보고됐다(5.8% vs 11.9%, HR 0.47, 95% CI 0.23-0.95). 또 동맥협착증이 없는 환자 944명을 대상으로 분석했을 때도 DAPT군에서 위험도가 낮았다(2.91% vs 7.13%, HR 0.44, 95% CI 0.17-0.74). 하지만 ECAS 246명을 대상으로 분석한 결과 양 치료전략에서는 차이가 없었다(8.04% vs 7.46%, HR 1.05, 95% CI 0.43-2.58).

혈관성사건 평가에서도 ICAS 환자(7.70% vs 14.5%, HR 0.48, 95% CI 0.26-0.96), 동맥협착증이 없는 환자(3.33% vs 7.56%, HR 0.47, 95% CI 0.26-0.85)에서는 DAPT군의 위험이 더 낮은 것으로 나타나 허혈성 뇌졸중 재발 위험과 동일한 경향을 보였고, ECAS 환자에서는 DAPT와 SAPT 간 위험도 차이가 없었다(8.93% vs 8.96%, HR 0.97, 95% CI 0.42-2.24). 주요 출혈 위험은 모든 카테고리의 환자에서 DAPT와 SAPT 간 차이가 없었다.

Uchiyama 박사는 “실로스타졸 DAPT는 ICAS나 동맥협착증이 없는 환자에서 혜택을 보였다. 단 ECAS 환자에서 장기간 뇌졸중 및 혈관성사건 예방에는 명확한 혜택이 없었다”고 정리했다.

비용 대비 효과

포스터연구 세션에서는 실로스타졸 DAPT 전략의 비용 대비 효과를 뒷받침해 줄 수 있는 연구도 발표됐다. 스탠포드뇌졸중센터 Lily Zhou 교수팀이 발표한 연구에서 비심인성 뇌졸중 환자의 뇌졸중 예방 효과를 평가한 결과 아스피린이나 클로피도그렐의 SAPT 대비 실로스타졸을 추가한 DAPT가 비용을 절감시키는 것으로 나타났다. Monte-Carlo 시뮬레이션을 활용한 민감도 분석 결과다. 이와 함께 실로스타졸 DAPT는 삶의 질을 보정한 수명(QALY)도 높여준 것으로 나타났다. 다양한 비용과 치료효과에 대한 다양한 민감성 분석을 진행해도 결과는 유지됐다.

이에 연구팀은 “현재 사용가능한 자료를 기반으로 분석한 결과 아스피린이나 클로피도그렐에 실로스타졸을 추가한 뇌졸중 2차예방 전략을 평가한 결과 비심장성 뇌졸중 환자에서 보건의료 비용은 유의하게 줄였고, QALY는 높였다”고 말하면서도 “이를 일반화 하기 위해서는 비아시아인의 비율이 높은 무작위 대조군 임상시험에서 확인이 필요하다”고 과제를 제시했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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