LDL-C 100mg/dL 미만조절

당뇨병 환자의 경우, LDL콜레스테롤(LDL-C)을 100mg/dL 미만으로 조절하도록 권고되고 있다. 따라서 LDL콜레스테롤이 100mg/dL 이상인 당뇨병 환자는 두 질환이 동반이환된 것으로 보고 고혈당과 함께 고콜레스테롤혈증 치료를 해야한다. 한국지질·동맥경화학회의 팩트시트에 따르면, 전체 성인 당뇨병 환자 중 LDL콜레스테롤이 100mg/dL을 상회하는 경우가 86.6%에 달한다.

과거의 UKPDS 연구에서는 제2형당뇨병 환자의 심혈관질환 위험을 높이는 가장 중요한 요인으로 LDL콜레스테롤이 지목됐다. 이들 환자에서 심혈관질환 발생률이 높은 것은 비만에 이은 인슐린저항성 및 이와 연관된 고중성지방(TG), 저HDL콜레스테롤(HDL-C) 등이 혈관의 구조·기능적 변화에 악영향을 미치기 때문이다.

당뇨병 환자 스타틴 치료

당뇨병 환자에서 스타틴 치료의 중요성이 강조된 대표적인 사례는 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)의 콜레스테롤 가이드라인이다. 양 학회는 “죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 없는 상태에서 40~75세 연령대로 LDL콜레스테롤이 70~189mg/dL인 당뇨병 환자에서 스타틴의 심혈관질환 혜택을 극대화시킬 수 있다”며 심혈관질환 1차예방을 위한 지질치료 전략, 즉 스타틴 치료를 권고했다.

미국당뇨병학회(ADA)는 심혈관질환 2차예방과 관련해 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 병력이 있는 모든 연령대의 당뇨병 환자에게 고강도 스타틴 요법이 적용돼야 한다는 입장이다. 당뇨병 환자의 스타틴 치료 시에 어떤 약제를 선택할지에 대한 논의도 활발하다.

스타틴

고강도로 강력한 LDL콜레스테롤 강하력과 심혈관질환 위험감소 혜택을 지닌 약제로는 로수바스타틴이 손에 꼽힌다. 이상지질혈증 환자에서 심혈관질환 예방의 전과정을 검증받은 지질치료제다. 로수바스타틴은 STELLAR, ASTEROID, METEOR, ORION, COSMOS, SATURN, ARTMAP, JUPITER 등 연구를 통해 지질조절, 죽상동맥경화증 퇴행, 심혈관질환 예방의 혜택을 입증받았다.

메트포르민

당뇨병·이상지질혈증 동반이환 환자의 치료 시에 스타틴의 심혈관질환 예방효과에 시너지를 더할 혈당강하제로는 메트포르민이 가장 먼저 언급된다. 메트포르민은 혈당조절 및 심혈관 혜택으로 인해 제2형당뇨병의 1차치료제로 사용되는 것에 더해 다면발현효과(pleiotropic effects)로 주목받고 있다.

일례로 Diabetes Care에 발표된 연구에서 메트포르민을 투여받은 제2형당뇨병 환자의 혈중 LDL콜레스테롤 수치가 11.83mg/dL 감소한 것으로 관찰되기도 했다. 또 당뇨병이 이환되지 않았으면서 체질량지수(BMI) 30kg/㎡ 이상인 환자에서 메트포르민 29주 전략이 LDL콜레스테롤을 베이스라인 126±34mg/dL에서 112±43mg/dL까지 감소시켰다는 연구도 있다(Metabolism. 2001).

메트포르민의 효과는 아데노신-5 일인산 활성 프로틴 키나아제(AMPK)와 연관성이 있는 것으로 보고됐다(J Nutr Sci Vitaminol. 2013). 메트포르민에 의해 활성화된 AMPK는 간에서 불포화지방산 합성을 억제할 수 있고 이는 아라키돈산, 맴브레인 유동성을 증가시켜 궁극적으로 LDL 수용체 순환률을 높인다. 이를 통해 혈청 LDL콜레스테롤 청소율이 증가하게 된다.

이와 함께 메트포르민의 AMPK 활성화는 GLUT4 표현형을 증가시켜 인슐린민감도 및 다른 조직에서의 혈당흡수 정도를 높인다. 스타틴이 GLUT4 표현형을 감소시키고 그로 인해 인슐린저항성 장애가 발생한다는 점을 고려하면 스타틴 + 메트포르민 전략은 스타틴으로 인한 당뇨병 발생위험을 완화시켜줄 수 있을 것으로 기대를 모으고 있다. 최근 연구(Peer J. 2018;6:e4578)에서는 스타틴을 투여받지 않은 20세 이상 신규 제2형당뇨병 환자들을 대상으로 메트포르민 단독요법을 12개월 이상 시행한 결과, 메트포르민 치료 후 6개월 시점의 LDL콜레스테롤이 111mg/dL에서 102mg/dL로 감소했다. 12개월 시점 중성지방은 132mg/dL에서 122mg/dL로 감소, HDL콜레스테롤은 45.1mg/dL에서 46.9mg/dL로 증가했다.

스타틴 + 혈당강하제

이상의 데이터에 근거해 당뇨병과 이상지질혈증이 동반된 심혈관질환 고위험군 환자에서 두 위험인자를 동시공략하기 위한 선택으로 스타틴과 메트포르민의 조합에 대한 기대가 크다. 한편 이들 병용요법이 직면하고 있는 도전의 하나는 각각의 약물을 별도로 병용할 경우 늘어나는 약물갯수에 다른 순응도의 문제다.

고령층을 포함한 대사증후군 환자들이 복용해야 하는 약물의 수에 피로감 등 부담을 호소하고 있는 것이 현실이다. 이는 곧 순응도 하락으로 이어지기 때문에 당뇨병과 이상지질혈증이 동반이환된 환자에서 스타틴과 메트포르민을 하나의 정제로 혼합한 단일제형복합제(SPC, single pill combination)에 대한 관심이 커지고 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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