환자와 약제의 조화

진료지침의 약물치료 권고안과 알고리듬에서는 혈당강하제 선택에 있어 고혈당의 중증도와 동반질환이 주요한 기준으로 작용한다. 학회 측은 진료지침에서 환자의 임상특성과 약제의 기전특성에 기반해 혈당강하제를 선택하도록 안내하고 있다고 밝혔다.

“약제선택 시 혈당강하 효과, 저혈당증 위험도, 부작용, 동반질환(심부전, 죽상동맥경화성 심혈관질환, 만성신장질환), 치료 수용성, 나이, 환자가 추구하는 삶의 가치, 비용 등을 고려한다”는 권고가 이를 방증한다.

1차치료

우선 1차치료는 예년과 같이 메트포르민이 독보적인 위치를 고수했다. “약제치료 시 메트포르민을 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다”는 권고안이 2형당뇨병의 1차치료제로서 메트포르민의 위치를 잘 설명해주고 있다.

하지만 메트포르민 1차치료까지 가기 위해서는 △당화혈색소(A1C) 9.0% 이상의 중증 고혈당에 다음·다뇨·체중감소 등 고혈당에 의한 증상을 동반하고 있는지 △심부전·죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)·만성신장질환(CKD)이 동반돼 있는지 △현재의 A1C가 목표치보다 1.5%를 초과하는지 또는 현재의 A1C가 7.5%를 상회하는지를 묻는 질문에 먼저 답해야 한다.

이상의 경우에 해당하지 않을 때에 비로소 메트포르민 1차치료 선택으로 갈 수 있다. 또 이상의 경우에 해당하는 경우에는 보다 강도 높은 치료나 심혈관질환 혜택을 검증받은 특정 계열의 혈당강하제를 선택할 수도 있다.

심혈관 혜택

이번 진료지침에서는 특정한 조건 하에서 메트포르민 사용에 관계없이 우선 사용할 있도록 권고된 계열이 등장하는데, CVOT 결과를 반영한 결과다. 이번 진료지침의 약물치료 알고리듬을 자세히 들여다 보면, 메트포르민 사용에 앞서 심부전과 같은 동반질환이 있는 당뇨병 환자에게는 심혈관 혜택이 입증된 다른 약물을 우선 사용할 수 있도록 안내하고 있다.

먼저 학회는 약물치료 권고안에서 “심부전을 동반한 경우 심혈관 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다”고 언급했다. “알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우 심혈관 및 신장 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다”는 권고도 주목된다.

심혈관질환과 관련해서는 “ASCVD을 동반한 경우 병용요법 시 심혈관 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 혹은 GLP-1수용체작용제를 포함한 치료를 우선 고려한다”고 주문했다.

동반질환과 약제선택

2021년판 진료지침에서는 약물치료와 관련해 전체 알고리듬에 더해 동반질환 병력에 따른 알고리듬 등 다방면의 알고리듬을 선보이고 있다. 먼저 전체 알고리듬을 보면, 생활요법과 함께 메트포르민 치료를 시작하는데 동반질환 여부에 따라 약제선택이 달라질 수 있다.

이 알고리듬에서는 약제선택에 앞서 심부전·ASCVD·CKD 등이 동반돼 있는지 질문을 던지고, 이 경우에 해당하는 환자에게는 메트포르민 단독치료로 가기 전에 심혈관질환 임상혜택을 검증받은 특정 계열의 약제를 우선 고려하도록 주문했다. 따라서 전체 알고리듬에서 3개 동반질환이 있는지의 질문에 ‘Yes’인 당뇨병 환자들은 동반질환에 따른 알고리듬으로 옮겨 안내를 받아야 한다.

심부전·CKD

동반질환에 따른 약물치료 알고리듬을 따라가 보면, 먼저 심부전이 동반된 상태에서 현재의 A1C가 목표치보다 1.5%를 초과 또는 현재의 A1C가 7.5%를 넘는 경우에 해당하지 않으면 SGLT-2억제제를 우선 선택할 수 있도록 했다. A1C 수치가 위 조건에 해당하는 경우의 환자들은 SGLT-2억제제와 메트포르민의 병용요법으로 치료를 시작하도록 했다.

CKD가 동반돼 있는 경우도 마찬가지다. A1C 요건(현재 A1C가 목표 A1C ＞ 1.5%, A1C ＞ 7.5%)에 해당하지 않는 경우 SGLT-2억제제를, 해당하는 경우 SGLT-2억제제와 메트포르민 병용요법을 우선 고려한다는 것이다(그림 1).

병용치료의 시작

약물치료 알고리듬에서는 혈당강하제 병용요법의 신속한 적용이 강조된 것도 특징이다. 학회는 병용요법과 관련해 “약제치료를 시작할 때 목표 A1C와 현재 A1C를 고려해 단독 또는 병용요법을 적용한다”며 환자의 혈당수치에 기준한 약제선택 전략을 제시했다.

알고리듬을 보면, 약물치료 시작에 앞서 현재의 A1C가 목표 A1C보다 1.5%를 초과하는지 또는 현재의 A1C가 7.5%를 상회하는지를 묻고, 이 경우에 해당하면 병용요법으로 치료를 시작하도록 안내했다. 이 경우에 해당하지 않는 환자들은 중증 고혈당이거나 동반질환이 있을 때를 제외하고 메트포르민 단독으로 1차치료를 시작하면 된다.

약제특성

병용요법 알고리듬에서는 메트포르민에 이어 선택할 수 있는 2차약제들의 특성을 소개하고 있다. 2차선택 약제는 설폰요소제(SU), 티아졸리딘디온계(TZD), α-글루코시다제억제제(α-GI), 인슐린, DPP-4억제제(DPP-4i), GLP-1수용체작용제(GLP-1 RA), SGLT-2억제제(SGLT2i)가 이름을 올려놓고 있다.

알고리듬에는 이들 계열약제의 이름 밑에 △혈당강하 효과 △저혈당증 위험도 △체중변화의 3개 인자에 대한 영향력 정도를 언급했는데 이는 약제특성을 반영한 것이다.

알고리듬에 약제특성을 포함시켜 임상현장의 적절한 선택을 돕기 위함이다. 3개 인자에 대한 영향 정도는 저(low)·중(moderate)·고(high)로 분류해 막대식 도표로 환산·표시했다.

혈당강하 효과에서 높은 점수를 받은 약제는 메트포르민, SU, TZD, GLP-1 RA, 인슐린이었다. 한편 메트포르민, TZD, DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT2i, α-GI는 저혈당증 위험이 낮은 약물로 분류됐다. 체중증가 위험이 낮거나 영향이 없는 약제로는 메트포르민, DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT2i, α-GI가 꼽혔다(그림 2).

당뇨병 예방요법

한편 2021년의 새 진료지침에서 가장 눈에 띄는 변화는 ‘당뇨병전단계에서 2형당뇨병의 예방’ 섹션이다. 당뇨병 예방을 위해 생활습관개선을 강조한 것에서 더 나아가 약물치료, 즉 앞선 혈당강하제 치료를 권고한 것이 주목된다. 특히 과거와 달리 당뇨병 예방을 위한 혈당강하제 선택과 관련해 구체적인 계열명까지 언급했다.

당뇨병 예방에 있어 약물치료의 권고가 이번 2021년 진료지침 완전 개정판에서 더욱 더 구체적인 모습으로 묘사되고 있다. 학회는 2021 지침의 ‘2형당뇨병 예방’ 섹션에서 당뇨병 예방을 위해 메트포르민이라는 구체적 계열명까지 언급하며 약물중재를 권고했다. 권고안의 정확한 내용은 “30~70세의 체질량지수(BMI) 23kg/㎡ 이상인 당뇨병전단계 대상자에서 2형당뇨병 발생을 예방하기 위해 메트포르민 사용을 고려할 수 있다”는 것이다.

권고안을 적용할 수 있는 대상을 특정하고 ‘제한적 권고’라는 단서를 달았지만, 우리나라 당뇨병 진료지침에서 당뇨병 예방을 위한 약물치료 전략을 권고하며 구체적인 계열명까지 명시한 것은 이번이 처음이다. 이 역시 메트포르민을 대상으로 한 DPP 연구의 장기관찰 결과를 반영한 것으로 해석된다. 2019년판 진료지침에는 당뇨병 예방과 관련해 “당뇨병전단계에서 당뇨병으로의 진행을 막기 위해 약물중재를 고려할 수 있다”는 권고안이 처음 등장하기도 했다.

“부작용과 비용문제로 인해 당뇨병 발생의 고위험군에서는 1차적으로 정상체중을 유지하고, 식습관을 개선하고, 정기적으로 운동하도록 권장해야 하며, 생활습관개선을 대체할 목적으로 약물을 사용하는 것의 근거는 부족하다”고 언급됐던 2015년판 진료지침과 비교하면 당뇨병 예방약물의 적극적인 사용 쪽으로 패러다임이 옮겨지고 있는 모습이다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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