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에제티미브·PCSK9억제제 권고등급 상향
  • 이상돈 기자
  • 승인 2022.11.16 11:52
  • 호수 117
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올해 선보인 한국지질·동맥경화학회의 ‘이상지질혈증 진료지침 5판’ 요약본에서는 1차치료제 스타틴의 역할이 여전히 강조된 가운데, 2차치료 또는 병용제로 분류되는 비스타틴계 지질치료제(에제티미브, PCSK9억제제)의 강화된 임상근거가 반영되기도 했다. 우선 치료전략 알고리듬에서 스타틴의 1차치료에 이은 2차치료제로 콜레스테롤흡수억제제(에제티미브)와 PCSK9억제제가 권고됐다. 이상지질혈증 환자의 LDL콜레스테롤 조절에 스타틴을 가장 먼저 투여하고 목표치 달성에 실패할 경우 최대내약용량까지 스타틴을 사용한다. 그래도 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브를 우선적으로 병용하고, 뒤이어 PCSK9억제제까지 추가를 고려해볼 수 있다.

근거등급 상향조정

이상의 비스타틴계 지질치료제 권고는 이전과 다를 바가 없으나, 권고등급이 상향조정됐다는 것이 이번 지침의 차이점이다. 즉 에제티미브나 PCSK9억제제를 권고할 수 있는 근거들이 더 풍족해졌다는 것이다.

한국지질·동맥경화학회의 김상현 진료지침이사(보라매병원 순환기내과)는 이와 관련해 “2차치료제 에제티미브나 PCSK9억제제가 여러 연구에서 효과가 확인됐기 때문에 각각의 권고등급을 2a에서 1로, 2b에서 2a로 상향조정했다”고 설명했다.

1차치료제 스타틴

혈중 콜레스테롤 조절을 통해 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 위험을 줄이고자 하는 노력의 선봉에는 스타틴이 서 있다.

콜레스테롤 합성을 억제하는 기전으로 혈중 LDL콜레스테롤(LDL-C)을 강하시키는 스타틴은 고LDL콜레스테롤혈증은 물론 고중성지방혈증에서 저HDL콜레스테롤증 환자까지 이상지질혈증을 전방위적으로 커버하고 있다. 이상지질혈증 관리의 주요타깃이자 1차치료 목표는 여전히 LDL콜레스테롤 조절이다.

도움이 필요하다

하지만 이상지질혈증 치료에 있어 스타틴 단독요법만을 내세우는 외로운 싸움은 지속적으로 한계를 노출하고 있다. LDL콜레스테롤 조절과 관련해서는 고강도, 고용량이라 해도 스타틴 단독만으로는 심혈관질환 고위험군 이상지질혈증 환자의 목표치 달성이 쉽지만은 않다. LDL콜레스테롤을 원하는 만큼 조절했다 해도 중성지방(TG)과 HDL콜레스테롤(HDL-C)까지 잡기 위해 별도 기전의 약제가 필요하다는 의견도 있다.

단독증량 vs 비스타틴계 병용

스타틴으로도 성공적인 지질치료가 힘들거나 스타틴 치료에 불내약성을 보이는 경우에는 이를 대체하거나 힘을 보탤 수 있는 새로운 전략이 필요하다. 이 경우 선택할 수 있는 대안은 두 가지다. △스타틴의 용량을 높이든지 △스타틴에 비스타틴계 지질치료제를 더하는 병용요법을 택하든지다.

지질치료의 새 패러다임은 비스타틴계 약물을 추가하는 쪽에 힘을 실어주고 있다. 스타틴 용량을 늘릴 경우에는 ‘rules of 6’의 법칙을 고려해야 한다. 스타틴 표준용량에 2배씩 용량을 증가시키는 경우, 각각의 증량단계에서 6% 정도의 추가이득밖에는 기대하기 어렵다.

반면 스타틴에 에제티미브와 같은 비스타틴계 LDL콜레스테롤조절제를 더할 경우, 추가적으로 20%대의 LDL콜레스테롤 강하효과를 기대할 수 있다. IMPROVE-IT 연구에서 간에서 콜레스테롤 합성을 억제하는 스타틴에 장에서 콜레스테롤 흡수를 차단하는 에제티미브를 더할 경우에 단독요법에 비해 LDL콜레스테롤을 유의하게 더 낮출 수 있고, 이것이 궁극적으로는 심혈관사건 위험을 감소시키는 결과로 이어진다는 것이 관찰됐다.

에제티미브

IMPROVE-IT 연구의 성공적인 결과가 발표되면서 지질치료의 물결은 크게 방향을 틀기 시작했다. 비스타틴계 약물치료를 배제한 가이드라인을 내놓은 바 있는 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)는 IMPROVE-IT 등장 이후 비스타틴계 약물전략의 유효성과 안전성을 인정하며 임상적용의 필요성을 인정하기에 이르렀다.

양 학회 콜레스테롤 가이드라인 제정위원회 위원장과 부위원장을 맡았던 Neil J Stone(노스웨스턴의대)과 Jennifer G Robinson(아이오와대학) 교수는 “스타틴에 더해지는 비스타틴계 약물의 추가적인 심혈관사건 감소혜택을 명확히 입증한 최초의 연구”라고 IMPROVE-IT을 소개했다. “스타틴과 에제티미브의 병용을 통해 LDL콜레스테롤을 54mg/dL까지 낮출 수 있었고, 결과적으로 심근경색증·뇌졸중·심혈관 원인 사망의 상대위험도가 10% 감소했다”는 설명도 덧붙였다.

특히 최대 7년의 치료기간 동안 에제티미브 병용에 따른 부작용 위험의 증가가 없었다는 데 방점을 찍었다. 지질치료에 있어 비스타틴계 선택과 관련해서는 “무작위·대조군 임상연구(RCT)를 통해 스타틴과 병용 시 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험감소 혜택이 입증되고 안전성이 확인된 약제가 선호되는데, 에제티미브가 이 기준을 만족시킨다”고 밝혔다.

Stone 교수는 이에 근거해 “고강도 스타틴에 불내약성인 경우 대체수단으로 중강도 스타틴에 에제티미브를 더하는 병용요법을 고려해야 한다”며 “에제티미브가 LDL콜레스테롤 50% 감소를 위한 최대내약용량 스타틴 요법에 추가할 수 있는 가장 적절한 선택이 될 것”이라고 부연했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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