여성 골다공증

여성 환자를 대상으로 한 권고사항에서는 비스포스포네이트가 1차 치료전략으로 제시됐다. ACP는 비스포스포네이트는 1차 골다공증 폐경여성에서 사용되는 약물들 중 치료효과, 유해성, 환자의 선호도, 비용을 평가했을 때 가장 긍정적인 약물이라며 1차 치료전략으로 사용해야 하는 배경을 설명했다. 데노수맙 역시 장기간 효과를 보이지만, 비스포스포네이트가 다른 약물들보다 더 비용이 낮고, 제네릭 약물도 있다는 점에 무게를 둔 것이다.

재조합 PTH(테리파라타이드) 또는 스켈로스틴 억제제(로모소주맙)의 경우 위약과 비교한 여러 근거에서 74세 이상 폐경한 골다공증 여성 환자 및 골절 초고위험군에서는 위험이 더 컸다고 부연했다.

안전성에 관련해서는 비스포스포네이트와 데노수맙은 턱뼈 괴사와 비정형 대퇴부 골절 위험이 높다는 보고가 있었고, 로모소주맙은 유해 심혈관 사건과 연관성이 있었다고 정리했다. 테리파라타이드는 인체를 대상으로 장기간 안전성이 아직 확인되지 않았다는 점도 언급했다.

△주요 근거 분석 - 효과

관련 권고사항들은 1차 골다공증으로 진단받은 폐경 여성을 대상으로 한 연구들을 분석한 결과를 기반으로 하고 있다. 가이드라인에서는 중재전략으로 비스포스포네이트(알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드론산), 데노수맙, 테리파라타이드, 아발로파라타이드, 로모소주맙, 랄록시펜을 적용한 연구들을 분석했다. 연구들의 주요 종료점은 12~36개월 또는 36개월 이상 치료 시 고관절 골절, 모든 임상적 척추 골절, 유해성(중증 유해사건, 유해사건으로 친한 치료 중단)이었다.

주요 아웃컴을 분석한 결과 36개월 이상 고관절 골절 발생률은 비스포스포네이트, 데노수맙이 위약 대비 각각 1000명당 6명, 4명 줄인 것으로 나타나 유의한 효과를 입증했다(근거수준 높음, 중간). 12~36개월 사이 고관절 골절 발생률은 비스포스포네이트의 경우 위약 대비 1000명당 8명 감소시켰고, 로모소주맙-알론드로네이트 연결요법은 알론드로네이트 단독요법보다 1000명 당 12명 적은 것으로 나타났다(높음, 중간).

36개월 이상 임상적 척추 골절에서도 비스포스포네이트와 데노수맙은 위약 대비 각각 1000명당 18명, 16명 발생률이 적어 뛰어난 효과를 보였다(높음). 12~36개월 척추 골절률을 평가한 연구에서는 비스포스포네이트, 로모소주맙, 테리파라타이드, 랄록시펜 모두 위약 대비 각각 1000명 당 21명, 4명, 45명 적은 것으로 나타나 치료약물의 혜택이 확인됐고(높음, 중간, 낮음, 낮음), 로모소주맙-알렌드로네이트 연결요법은 알렌드로네이트 단독요법 대비 13명 적은 것으로 나타났다(중간),

△주요 근거 분석 - 안전성

36개월 이상 치료효과를 평가한 무작위 대조군 임상시험에서 중증 유해사건 분석결과 비스포스포네이트와 데노수맙은 중증 유해사건 발생, 유해사건으로 인한 치료 중단률에서 위약과 큰 차이가 없었다(높음). 하지만 관찰연구에서는 턱뼈 괴사 또는 비정형 대퇴부/대퇴 전지하부 골절이 치료기간이 긴 환자에서 높은 것으로 보고됐다(낮음).

알렌드로네이트 후 로모소주맙 전략은 무작위 대조군 임상시험에서 비스포스포네이트 단독요법 대비 12~36개월 중증 유해사건이나 유해사건으로 인한 치료 중단 위험을 높이지 않는 것으로 나타났다(중간). 하지만 관찰연구에서는 로모소주맙은 유해 심혈관사건 위험을, 랄록시펜은 혈전색전증 위험을 높이는 것으로 나타났다(낮음). 테리파라타이드의 인체 대상 장기간 안전성은 확보되지 않았다.

△임상적 고려사항

가이드라인에서는 임상현장에서 임상의들이 고려해야할 사항에 대해서도 정리했다. 우선 약물 비용을 고려해 제네릭 제제를 우선 고려하도록 했다.

골다공증으로 치료받는 폐경 여성들은 약물요법과 함께 건강한 생활습관(운동, 낙상 예방 등)에 대한 순응도를 유지시킬 수 있도록 해야한다.

이와 함께 1차 골다공증 폐경 여성 환자에 대해 골밀도, 골절 병력, 이전 치료전략에 대한 반응, 다양한 골절 위험인자 등을 평가해 개별적인 골절 위험도를 평가한다고 당부했다. 또 골밀도가 낮거나 골다공증이 있는 모든 폐경 여성에게 골절 예방전략의 일환으로 적절한 칼슘과 비타민 D를 복용하도록 해야 한다는 점도 언급했다.

치료전략에 관련해서는 우선 비스포스포네이트 치료기간을 5년 이상으로 연장했을 때 새로운 척추골절 위험이 감소될 수 있지만, 다른 골절 위험도에는 효과가 없고 장기간 유해사건 위험이 증가된다는 점을 먼저 제시했다.

비스포스포네이트의 일시적인 치료 중단(휴약기)은 환자 개별적인 골절 위험, 투여받고 있는 약물종류, 반감기, 휴약기 기간, 휴약을 통한 위험-혜택, 휴약으로 인한 골절 위험 증가 등을 고려해 환자에 따라 개별적으로 시행해야 한다는 점을 강조했다.

이와 함께 1차적으로 동화약물로 치료받은 여성 환자들은 얻은 혜택을 보존하고, 리바운드와 다발성 척추 골절을 고려해 치료를 중단하고 항흡수제제를 투여할 것을 제안했다.

한편 1차 골다공증으로 진단받은 고령의 여성 환자 중 골절 위험과 다약제 복용 또는 약물간 상호작용 위험이 높을 경우에는 낙상 및 골절 위험과 관련된 동반질환과 복용 약물에 기반해 치료전략을 선택하도록 했다.

남성 골다공증

남성 골다공증에 관련해서는 성별에 따라 치료전략의 혜택과 위험에 차이가 있다는 근거는 없다고 전제했다. 이에 남성 환자에서도 비스포스포네이트는 1차 골다공증 남성의 골밀도 개선효과를 기반으로 승인받았고, 데노수맙은 척추 골절 위험 감소효과를 기반으로 2차 골다공증 치료전략으로 승인받아 사용된다. 단 1차 골다공증 남성 환자의 영상의학적 척추 골절 위험 감소에 대한 비스포스포네이트의 효과를 뒷받침해주는 근거는 제한적이라는 단서를 달았다. 이에 1차 및 2차 골다공증 남성 환자에 대한 비스포스포네이트의 효과에 대한 근거강도를 낮음으로 결정했다고 설명했다. 이와 함께 여성 환자를 대상으로 한 자료의 간접성을 고려해 근거강도도 하향조정했고, 권고수준도 조건부로 조정했다고 부연했다.

△주요 근거 분석 - 효과

권고사항을 위해 가이드라인에서는 1차 골다공증 남성 환자를 대상으로 비스포스포네이트(알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드론산), 데노수맙, 테리파라타이드, 아발로파라타이드, 로모소주맙과 위약을 비교한 연구들을 분석했다. 주요 종료점은 12~36개월 또는 36개월 이상 고관절 골절, 모든 임상적 골절, 임상적 척추 골절, 영상의학적 척추 골절, 유해성(중증 유해사건 및 유해사건으로 인한 치료 중단)을 평가했다.

대표적으로 36개월 이상에서 영상의학적 척추 골절 발생률은 위약 대비 비스포스포네이트군에서 1000명당 140명이 낮은 것으로 나타났다. 하지만 남성 환자에서 비스포스포네이트는 다른 임상적 골절과 임상적 척추 골절 등 다른 골절 아웃컴을 감소시켜주지는 못했다(중간). 또 비스포스포네이트 치료 후 고관절 골절을 평가한 무작위 대조군 임상시험도 없었고, 1차 골다공증 남성 환자를 대상으로 골절 예방 효과를 평가한 연구도 아직 없다고 부연했다.

△주요 근거 분석 - 안전성

비스포스포네이트는 12~36개월 치료효과를 평가한 무작위 대조군 임상시험에서 중증 유해사건 위험에 위약과 유의한 차이가 없었다(높음). 또 유해사건으로 인한 치료 중단 위험도 차이가 없었다(중간). 추가적으로 심방세동 위험을 평가한 결과에서도 유의한 변화는 없는 것으로 나타났다(낮음).

한편 관찰연구에서는 남성 환자에서도 비스포스포네이트의 장기간 치료가 비정형 대퇴부 골절, 턱뼈 괴사 위험을 높이는 것으로 나타났다. 졸레드론산의 경우 발열, 근육통, 관절통 위험을 높이는 것으로 보고됐다(낮음).

65세 이상 골감소증 여성 환자

ACP는 권고사항을 통해 골감소증이 있는 65세 이상 여성에서 비스포스포네이트가 골절 위험을 감소시켜준다고 제안했지만, 개별적인 골절 위험을 평가해 위험과 비용의 균형을 잘 맞춰야 한다고 당부했다.

△주요 근거 분석

 골밀도가 낮은 폐경여성을 대상으로 비스포스포네이트(알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드론산), 데노수맙, 테리파라타이드, 아발로파라타이드, 로모소주맙, 랄록시펜과 위약을 비교한 연구들을 분석했다. 연구들의 주요 종료점은 고관절 골절, 모든 임상적 골절 및 임상적 척추 골절, 영상의학적 척추골절, 안전성이었다.

분석결과 졸레드론산은 무작위 대조군 임상시험에서 위약 대비 치료 6년 시점 임상적 및 영상의학적 척추 골절 위험을 감소시킨 것으로 나타났다(낮음). 하지만 고관절 골절, 유해사건으로 인한 치료 중단, 심방세동에 대한 영향은 아직 명확하지 않다는 점도 강조했다(불충분). 이와 함께 다른 약물들은 골밀도가 낮은 여성을 대상으로 평가한 근거가 없었다는 점도 언급했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>