진단

모든 성인에서 최소 1년에 1회 체질량지수(BMI) 측정을 권고했다(권고등급 B, 근거수준 Class Ⅰ). 비만 기준은 BMI 25kg/㎡ 이상으로 정의했고(B, class Ⅱa), BMI 25.0~29.9kg/㎡, 30.0~34.9kg/㎡, 35.0kg/㎡ 이상을 각각 1, 2, 3단계로 구분했고, 3단계를 고도비만으로 설정했다(B, class Ⅱa). 복부 비만은 허리둘레를 기준으로 남성 90cm 이상, 여성 85cm 이상으로 제시했다(B, class Ⅱa). 이와 함께 진료지침에서는 비만 단계를 구분할 때 동반질환 위험을 고려할 것을 당부했다. 이에 허리둘레가 남성 90cm 이상, 여성 85cm 이상이면 동반질환 위험이 한 단계씩 더 높아진다고 강조했다.

비만으로 진단된 후에는 치료 시작 전 이차성 비만의 원인이 될 수 있는 유전질환, 내분비질환, 약제에 대한 문진과 선별검사 실시를 고려하도록 했다(B, Class Ⅱa). 특히 고혈압, 2형당뇨병, 이상지질혈증, 통풍, 관절염, 심혈관질환, 암발생 위험을 높이고 사망률을 상승시키기 때문에 이에 대한 문진과 선별검사도 강조했다(A, Class Ⅰ). 여기에 더해 치료 전 6개월 내에 체중의 5~10% 감량이 1차 목표라는 권고사항도 제시했다(A, Class Ⅰ).

비약물치료

치료 관련해서는 먼저 식사치료에 대한 내용을 제시했다. 권고사항에서는 우선 비만 또는 과체중 성인 환자의 체중감량을 위한 섭취에너지 제한을 강조했고, 환자 개인의 특성 및 의학적 상태에 따라 개별화할 것을 권고했다(A, Class Ⅰ).

식사종류로는 저열량식, 저탄수화물식, 저지방식, 고단백식 등이 있고, 영양적으로 적절하고 에너지 섭취를 줄일 수 있는 방법을 사용해 건강한 식생활을 강조하도록 권고했다(A, Class Ⅰ). 이와 같은 맥락에서 개인의 특성 및 의학적 상태에 따라 다량영양소(탄수화물, 지방, 단백질)의 조성을 개별화할 것을 권고했다(A, Class Ⅰ).

운동치료에 대해서는 치료 전 심혈관, 대사성, 신장질환 증상이 있거나, 증상이 없더라도 심혈관, 대사성, 신장질환이 있으면서 규칙적인 운동을 하고 있지 않은 경우에는 의사 상담 후 운동을 시작하고, 그 이외에는 의학적 허가없이 저중강도 운동부터 권고했다(A, Class Ⅰ). 체중 감량을 위한 유산소운동은 최소 주당 150분 이상, 주당 3~5회 실시하고, 근력운동은 대근육근을 이용해 주 2~3회 실시하도록 했다(A, Class Ⅰ). 또 체중 감량을 위해 유산소운동과 근력운동 병행을 권고했다(A, Class Ⅰ).

행동치료에서는 체중 감량을 위해 행동치료를 기반으로 한 음식섭취 감소, 활동량 증가 등의 포괄적인 생활습관개선을 권고했다(A, Class Ⅰ). 효과적인 체중 감량을 위해서는 훈련된 치료자가 행동치료를 6개월 이상 시행하도록 했고, 감량된 체중을 효과적으로 유지하기 위해서는 1년 이상 시행할 것을 권고했다(A, Class Ⅰ). 체중감량 및 유지를 위한 행동치료에서는 음주력도 평가하도록 했다(A, Class Ⅰ). 치료 1개월 이내 2.5% 체중감량에 도달하지 못하는 경우 기존 행동치료를 기반으로 한 생활습관중재 강화를 고려하도록 했다(B, Class Ⅱa). 또 비만 치료 중 금연을 시도하는 경우 체중 증가를 막기 위해 행동치료와 함께 금연치료제 사용 병행을 고려한다(B, Class Ⅱa).

약물치료

진료지침에서는 우선 약물치료가 부가적인 치료방법이고, 식사치료, 운동치료, 행동치료가 기본적인 치료방법이라는 점을 강조했다. 약물치료를 고려해야 하는 기준으로는 BMI 25kg/㎡ 이상이면서 비약물치료로 체중감량에 실패한 경우로 제시했다(B, Class Ⅱa). 장기간 체중 관리를 위해서는 대규모 임상결과에 기반해 사용승인을 받은 약물을 권고했고, 비만치료제 유지용량 3개월 내에 5% 이상 체중감량이 없을 경우 약제를 변경하거나 중단하도록 했다(A, Class Ⅰ).

수술치료는 BMI 35kg/㎡ 이상이거나 체질량지수 30kg/㎡ 이상이면서 비만 동반질환을 가지고 있는 환자에서 비수술적 치료로 체중 감량에 실패한 경우 비만대사수술을 고려한다(B, Class Ⅱa). 이와 함께 BMI 27.5kg/㎡ 이상이면서 비수술적 치료로 혈당이 적절히 조절되지 않는 2형당뇨병의 경우에도 비만대사수술 시행을 고려한다(B, Class Ⅱa)는 권고사항도 별도로 제시했다.

수술 전 수술의 안전성을 평가하기 위한 진단학적인 검사와 함께 과거 병력 및 정신사회적 병력 청취, 신체검사 시행도 강조했고(A, Class Ⅰ), 비만대사수술 전 영양상태에 대한 적절한 평가를 고려하도록 했다(A, Class Ⅰ). 또 비만대사수술 전 최소 6주 전 금연을 권고했다(B, Class Ⅰ). 수술 전략으로는 위소매절제술, 루와이위우회술, 조절형위벤드술, 담췌우회술/심이지장전환술 등 효과와 안전성이 입증된 표준 술식  환자 상태에 맞게 선택할 것을 권고한다(A, Class Ⅰ).

노인/소아청소년/여성

노인 환자에 대해서는 체질량지수와 함께 허리둘레 평가를 권고했고(A, Class Ⅰ), 체중감량의 경우 득이 실보다 큰 경우에 고려하도록 했다(B, Class Ⅱa). 특히 노인 환자에서는 비만 관리 시 골다공증 및 근감소증에 대한 평가를 고려하도록 했고(B, Class Ⅱb), 노인 비만 치료를 위해 우선적으로 단백질이 풍부한 저열량 식사와 활동량 증가를 권고했다(A, Class Ⅰ). 추가적으로 동반질환과 복용약물, 안전성에 주의해 약물 및 수술치료를 고려할 수 있다는 내용도 권고사항으로 제시했다(B, Class Ⅱb).

소아청소년 비만에 대해서는 성인 비만으로 이행하기 쉽고, 비만 동반질환을 유발할 가능성이 크다고 강조하면서 예방과 치료를 권고했다(A, Class Ⅰ). 만 2세 이상의 소아청소년 비만을 진단할 때는 2017년 소아청소년 성장도표를 기준으로 성, 연령별 체질량지수 백분위를 사용하고 체질량지수 85 백분위수 이상은 비만전단계(과체중), 95 백분위수 이상은 비만으로 판정하도록 했다(A, Class Ⅰ).

비만전단계(과체중) 이상의 소아청소년에서는 개별화된 의학적 위험성 평가를 고려하도록 했다(B, Class Ⅱa). 비만 치료는 우선 정상적인 성장에 필요한 에너지와 영양소를 공급하고, 적절한 생활습관을 익혀 적정 체중을 유지하도록 했고, 식사치료, 운동치료, 행동치료를 포함한 포괄적 생활습관 교정을 권고했다(A, Class Ⅰ). 이와 함께 집중적인 식사치료, 운동치료, 행동치료를 시행한 경우에도 지속적으로 체중증가를 보이고, 비만 동반질환이 조절되지 않을 때 경험있는 전문의에 의한 약물치료를 고려할 것을 권고했다(B, Class Ⅱa). 또 집중적인 다면적 치료와 약물치료에도 지속적인 체중증가와 비만 동반질환이 조절되지 않을 때 성장과 사춘기가 완료된 경우에 한해서 제한적으로 수술치료를 고려할 수 있다(C, Class Ⅱb)는 권고사항도 제시했다. 여성 환자에 대해서는 임신과 폐경에 관련된 권고사항을 제시했다. 임신을 고려하는 여성에 대해서는 산과적 위험과 주산기 위험을 찾우기 위해 정상 체중 유지를 권고했고(A, Class Ⅰ), 비만한 임산부에서 임신 중 적절한 체중증가를 위해 균형있는 식사와 규칙적인 신체활동을 고려하도록 했다(B, Class Ⅱa). 또 출산 후 체중관리를 위해 식사와 신체활동 등 적극적인 생활습관 중재를 권고했다(A, Class Ⅰ). 폐경에 대해서는 복부비만을 유발해 비만 동반질환을 증가시키기 때문에 폐경기 비만 여성에게 적절한 체중관리가 필요하다고 강조했다(A, Class Ⅰ). 이와 함께 폐경 여성에서 체중감량을 목적으로 한 호르몬치료는 권고하지 않았다(A, Class Ⅲ).

정신건강질환 동반 환자에서 비만

이번 진료지침에서는 정신과질환(정신건강질환)이 동반된 환자에 대한 관리전략도 별도로 정리했다. 체중증가와 관련된 정신과 약물을 복용 중인 중증 정신건강질환 환자에서는 체중감량을 위해 포괄적인 생활습관 중재를 권고했고, (A, Class Ⅰ), 폭식장애를 동반한 비만 환자에게는 통상적으로 비만 치료의 체중 감량 효과가 떨어질 수 있기 때문에 폭식장애 동반 여부 감별을 고려하도록 했다(C, Class Ⅱa).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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