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심혈관위험·맞춤치료 위한 혈압 분류 세분화
  • 임세형 기자
  • 승인 2023.03.10 16:28
  • 호수 121
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대한고혈압학회는 지난해 11월 고혈압 진료지침 2022년판을 발표했다. 2018년 이후 발표된 진료지침인만큼 진단부터 치료까지 새로운 내용들이 다수 추가됐고, 기존 내용들도 업데이트됐다. 주목할 부분은 선별검사에 대한 권고사항을 추가한 부분과 진료실 혈압과 진료실 외 혈압에 대한 대응혈압 기준을 제시한 부분, 그리고 백의 및 가면고혈압 분류에 대한 세부사항을 새롭게 정리한 부분이다.

신규 추가항목

이번 진료지침에서는 고혈압 선별진료, 혈압측정방법, 분류, 대응혈압, 혈액검사, 약물치료에 관련해 새로운 권고사항을 제시했다. 우선 20세 이상 모든 성인을 대상으로 표준 혈압측정방법을 이용한 고혈압 선별검사를 권고했다. 이 내용은 일반 인구에 대한 주기적인 혈압측정 권고라는 점도 분명히 했다. 기본적으로는 2년마다 진료실혈압을 측정하도록 했고, △40세 이상 △고혈압 가족력 △고혈압 전단계 △비만이 있을 경우는 1년 주기로 측정할 것을 제안했다. 진료실혈압 측정 결과 고혈압이 의심될 경우 재방문해 진료실혈압 측정을 반복하거나 가정혈압 측정, 활동혈압 측정 등으로 고혈압 진단을 확인하는 것이 필요하다는 점도 부연했다.

혈압측정 부분에서는 맥박을 같이 측정하도록 했다. 이외 검증된 기기의 사용, 적절한 커프의 사용, 커프 위치, 반복 측정, 자세에 따른 측정, 양팔 혈압 측정, 하지 혈압 측정, 부정맥 시 혈압 측정에 대한 내용은 동일하게 유지했다.

혈압의 분류에서는 백의비조절고혈압(WUCH)과 가면비조절고혈압(MUCH)에 대한 정의를 새로 제시했다. 진료실혈압·진료실 밖 혈압 측정을 통한 혈압 분류에서 정상혈압은 진료실혈압<140/90mmHg, 가정·주간활동혈압<135/85mmHg, 24시간 활동혈압<130/80mmHg으로 설정했다.

이를 기준으로 백의고혈압은 혈압 치료를 받고 있지 않은 대상자 중 진료실혈압 ≥140/80mmHg이면서 가정·주간활동혈압, 24시간 활동혈압 높지 않은 상태로 정의했고, 가면고혈압은 혈압 치료를 받고 있지 않은 대상자 중 진료실혈압은 높지 않지만, 가정·주간활동혈압 ≥ 135/85mmHg, 24시간 평균혈압 ≥130/80mmHg인 경우로 정의했다. 여기에 더해 진료실혈압 및 진료실 밖 혈압이 모두 높으면 지속성 고혈압으로 정의했다.

이번 진료지침에서 추가된 백의비조절고혈압은 고혈압으로 치료 중인 환자에서 각각 진료실혈압은 높지만 진료실 밖 혈압은 높지 않은 경우, 가면비조절고혈압은 고혈압 치료 환자에서 진료실혈압은 높지 않지만 진료실 밖 혈압은 높은 경우로 정의했다.

이에 관련해 진료지침에서는 백의비조절고혈압이 조절되지 않는 고혈압이나 저항성 고혈압으로 오인될 수 있고, 백의고혈압과 함께 불필요한 약물치료로 인한 부작용을 유발할 수 있다고 지적했다. 가면비조절고혈압에 대해서는 이상지질혈증, 뇌졸중 과거력, 좌심실비대, 수축기혈압 130~139mmHg, 항고혈압제를 약하게 사용하는 경우 동반 위험이 높았다고 부연했다.

고혈압 진단과 치료에 동일한 대응혈압(corresponding blood pressure)를 적용한다는 내용도 추가했다. 진료실 수축기혈압 140mmHg는 가정혈압, 주간활동혈압 135mmHg으로 적용하고, 진료실혈압 130mmHg 이하일 때는 주간활동혈압, 가정혈압이 평균적으로 거의 진료실혈압과 동일하다고 제시했다. 단 개별 환자에서는 130mmHg 이하의 진료실혈압에 대해서도 백의효과와 가면효과 여부를 확인하는 것은 여전히 중요하다는 단서를 달았다.

고혈압 환자의 혈액검사에서는 신기능 평가를 위한 전략을 추가했다. 혈청 크레아티닌을 이용해 신기능을 평가하는데 어려움이 예상되는 경우에는 시스타틴 C를 측정하고, 시스타틴 C를 이용한 사구체여과율을 함께 평가할 것을 권고했다.

약물치료에 있어서도 고혈압 약제 투여 횟수를 줄이면 치료 지속성이 좋기 때문에 특별한 이유(저항성 고혈압, 아침고혈압, 약물 조정 등)이 없으면 1일 1회 투여한다는 권고사항을 추가했다. 이와 함께 장기간 동일 성분, 동일 용량을 안정적으로 투여 중인 환자에서 고정 병용약물의 투여가 단일약물의 병용요법보다 치료 지속성이 좋다는 점도 권고사항으로 제시했다.

변경항목

진단, 분류, 치료, 목표혈압에 대한 내용도 세부적으로 변경했다. 진단에서는 혈압의 측정 환경, 측정 부위, 임상상황에 따라 변동성이 크기 때문에 여러 번 측정해야 하고, 표준적인 방법으로 측정해야 한다는 내용에 더 무게를 뒀다. 이에 진료실혈압을 표준적인 방법으로 반복 시행해 고혈압을 진단하도록 권고한다는 내용으로 강하게 제시했고, 권고등급도 제시했다(ⅠC).

이와 함께 수은혈압계를 검증된 비수은혈압계로 대체한다는 권고사항은 권고등급을 상향조정했고(ⅡaC → ⅠA), 고혈압, 백의고혈압, 가면고혈압을 진단하고 예후를 예측하기 위해 활동혈압을 측정해야 한다는 권고사항에 대한 권고등급도 높아졌다(ⅡaA → ⅠA).

하지 혈압측정에 대해서는 기존 진료지침에서 커프를 발목 상방에 감고 발등동맥이나 뒤정강동맥에서 청진하거나, 허벅지에 커프를 감아서 측정하도록 한 청진법혈압계를 이용한 측정전략을 권고했다. 이번 진료지침에서는 검증된 자동혈압계를 사용해 발목 또는 정강이에 커프를 감고 누워서 발목에서 혈압을 측정한다는 내용으로 자동혈압계를 이용한 혈압 측정 전략을 제시했다.

백의고혈압과 가면고혈압의 분류에 대해서도 재정리했다. 2018년 진료지침에서는 백의고혈압은 진료실혈압이 140/90mmHg 이상이고 가정혈압 또는 주간활동혈압이 135/85mmHg 미만인 경우로 정의했고, 가면고혈압은 진료실혈암 140/90mmHg 미만이고 가정혈압 또는 주간활동혈압이 고혈압인 경우로 정의했다.

하지만 이번 진료지침에서는 수치보다는 진료실혈압과 진료실 밖 혈압의 차이에 무게를 뒀다. 이에 백의고혈압은 혈압 치료를 받고 있지 않은 대상자에서 진료실혈압은 높지만 진료실 밖 혈압은 높지 않은 경우, 가면고혈압은 혈압 치료를 받고 있지 않은 대상자에서 진료실혈압은 높지 않지만 진료실 밖 혈압은 높은 경우로 정의했다.

심뇌혈관 위험도 분류에서는 기존 진료지침에서 당뇨병을 심혈관질환 유무로 분류하도록 한 내용을 구체적으로 서술했다. 이번 진료지침에서는 동반된 심뇌혈관질환 1개 이상, 임상적 심뇌혈관질환, 만성콩팥병 3~5기 또는 무증상 장기손상이 동반된 당뇨병을 고위험도 당뇨병으로 분류하도록 했다.

저위험군 1기 고혈압은 생활요법 후 약물치료를 권고한 내용의 경우 심뇌혈관 위험도가 저위험군인 1기 고혈압 환자에서 적극적인 생활요법 후 혈압 상태에 따라 적극적인 약물치료가 필요하다는 내용으로 수정했다. 이와 함께 기존 권고등급과 근거수준을 삭제했다.

노인혈압, 심뇌혈관 위험도상 고위험군, 당뇨병 동반된 고혈압에 대한 목표혈압에 대한 내용에도 변화를 줬다. 노인 고혈압에 대해서는 지역사회에 거주하는 65세 이상 건강한 노인에서 수축기혈압 140mmHg 이상인 경우 생활요법과 동시에 약물치료를 고려할 것을 동일하게 권고했지만 권고등급과 근거수준을 상향했다(ⅡaB → ⅠA).

심뇌혈관 위험도상 고위험군에 대해서는 기존 130/80mmHg 이하 조절을 권고했다. 하지만 이번 진료지침에서는 무증상장기손상 또는 심뇌혈관 위험인자가 3개 이상 동반된 고위험도 고혈압으로 구체적으로 대상을 기술했고, 목표혈압도 130/80mmHg 미만으로 제시했다.

당뇨병이 동반된 고혈압 환자에 대해서는 기존 당뇨병 환자로 기술했던 내용을 중저위험도 당뇨병으로 구체화했고, 140/85mmHg 미만에서 140/90mmHg 미만으로 이완기혈압 목표를 조정했다. 또 심혈관질환이 동반된 당뇨병 환자의 경우는 고위험도 당뇨병으로 명명했고, 목표혈압은 130/80mmHg 미만으로 동일하게 제시했다. 단 근거수준은 상향조정했다(ⅡaC → ⅡaB).

백의고혈압·가면고혈압

진료지침에서 가장 큰 변화를 보인 부분은 백의고혈압과 가면고혈압이다. 권고사항에서는 백의고혈압 환자가 고혈압으로 이행했는지를 확인하기 위해 가정혈압 또는 활동혈압을 통한 주기적 측정을 고려하도록 했다(Ⅱa, B). 또 약물치료 중 진료실혈압이 잘 조절되지 않을 때 백의비조절고혈압을 배제하기 위해 가정혈압 또는 활동혈압 측정을 고려하도록 했다(Ⅱa, C).

가면고혈압에 대해서는 혈압 측정 시 반복적으로 고혈압전단계 또는 정상혈압이면서 장기손상을 보여 가면고혈압의 가능성이 높은 환자에서 가면고혈압을 진단하고, 예후를 예측하기 위해 가정혈압 또는 활동혈압 측정을 고려하도록 했다(Ⅱb, C).

또 약물치료 중 진료실혈압으로 고혈압전단계가 확인됐거나 장기손상 또는 심뇌혈관질환 위험이 높은 경우에는 치료 중인 환자의 가면고혈압을 배제하고 예후를 측정하기 위해 가정혈압 또는 활동혈압 측정을 고려할 수 있다는 권고사항도 정리했다(Ⅱb, C).

 

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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