고혈압도 세계적으로 증가추세를 보이는 만성질환이자 조절률이 크게 개선되지 않는 만성질환으로 꼽힌다. 궁극적으로 고혈압의 조절률을 높이기 위해 국내외 진료지침에서는 주요한 근거들을 기반해 관리전략의 변화를 모색해 왔다. 이에 따라 치료목표, 악물요법에 대한 가이드라인 권고사항은 다양한 변화를 겪어왔다. 주요한 변화로는 SPRINT, STEP 연구로 대표되는 고강도 혈압조절 전략, 고정용량복합제(FDC)를 통한 환자의 치료지속성 개선 논의, 수은혈압계 퇴출로 인한 혈압측정 전략의 변화 등이다. 지난해 발표된 대한고혈압학회 진료지침에도 이런 논의들이 반영돼 있다. 이와 함께 젊은 성인 인구에서 고혈압의 인지도 개선을 통해 치료율과 조절률을 끌어올리기 위한 내용들도 반영돼 있다. 진료지침을 함께 담당하고 있는 대한고혈압학회 신진호 학술이사(한양대병원 심장내과)에게 국내 고혈압 현황과 최근 진료지침에서 제시된 내용에 대해 들어봤다.

Q. 최근 국내 고혈압 역학에서 두드러지는 특징을 꼽는다면?

 지난 10년간 국내 고혈압 환자수는 지속적으로 증가해 왔다. 이에 대응하기 위해 다양한 활동을 통해 고혈압의 인지율, 치료율, 조절률도 개선되고 있다. 대한고혈압학회 Fact Sheet 2022에 따르면 고혈압 치료를 받는 환자의 조절률은 70% 수준까지 높아졌다. 의사들의 고혈압 관리에 대한 인식이 개선되고 있고, 치료전략이 효과가 높아진 것에서 기인한다고 본다.

하지만 고혈압에 대해 인지하지 못하고 치료를 받지 않는 환자를 포함한 전체 인구의 조절률은 50% 미만 수준이다. 특히 젊은 성인으로 지칭되는 30~40대에서 인지도와 치료율이 여전히 낮고, 사회생활정도가 높은 50대 환자들의 고혈압 관리도 문제가 되는 것으로 나타나고 있다.

Q. 백의·가면고혈압에 대한 권고사항에 변화가 있었다. 진료지침에 변화를 준 배경을 설명한다면?

이전에는 백의고혈압이 불필요한 치료를 야기할 수 있고, 이로 인한 비용 대비 효과에 악영향을 미친다는 점이 강조됐다. 하지만 최근에는 심혈관 아웃컴 측면에서 가면고혈압이 강조되고 있다. 진료실혈압이 정상이어서 치료를 하지 않을 경우 일반적으로 혈압이 높은 환자들과 동일한 위험을 가지게 되기 때문이다. 이에 이 환자들을 선별해야 하는 임상 의사의 역할이 중요하게 됐다.

진료실혈압이 정상이라면 활동혈압·가정혈압을 측정하지 않고서는 가면고혈압을 확인할 수 없다. 이에 최근 진료지침에서는 가면고혈압 의심환자에 대한 위험인자들을 기술하면서 주의를 기울여야 한다고 강조하고 있다. 여기에 더해 고혈압전단계인 130~139mmHg인 이들 중에서도 가면고혈압 환자가 다수 있을 것으로 생각된다.

특히 가면고혈압의 경우 백의고혈압 문제가 비용 대비 효과에 초점을 맞췄던 것과는 다르게 실질적인 아웃컴을 개선시켜주는 것으로 보고되고 있어, 향후 가면고혈압의 임상적 중요성이 더 강조될 것으로 전망된다.

Q. 진료지침에서는 백의·가면 비조절고혈압에 대한 내용도 제시했는데?

치료 중에 발생하는 특이한 현상으로 가면비조절고혈압(MUCH), 백의비조절고혈압(WUCH)을 제시했다. 임상적으로 비중이 높아지고 있는 가면고혈압과 연관된 MUCH의 위험요인은 고강도 혈압치료로 나타나고 있다. 진료실혈압을 기준으로 치료하지만, 실제 진료실 밖에서는 높은 혈압을 보이는 환자들이기 때문이다. 실제 임상연구에서도 광범위하게 나타난다.

고강도 혈압강하 전략에서 크게 문제가 되는 부분은 결국 WUCH와 MUCH다. WUCH의 경우 혈압을 낮게 유지했지만, 실제 혈압은 더 낮을 수 있기 때문에 일부 환자들은 지속적인 저혈압에 노출되게 된다. 반대로 MUCH의 경우 진료실혈압은 조절되지만, 진료실 밖 혈압은 적절하게 조절되지 않기 때문에 목표혈압 달성 측면에서 주의가 필요한 부분이다. 이는 공격적인 혈압조절 시 진료실혈압으로만 환자를 평가하면 최상의 의료 서비스를 제공할 수 없게 되고, 환자의 안전성 측면에도 문제가 있을 수 있다는 점을 시사한 부분이다.

Q. 백의·가면고혈압에 대한 임상적 비중이 커지면서 진료실 밖 혈압에 대한 중요성도 함께 강조되고 있다. 임상현장에서 어떻게 해석해야 하는가?

이전 백의고혈압에 관련된 연구에서는 환자들이 2년간 같은 진료실, 같은 의사를 만나면 백의효과가 서서히 감소되고 안정화되는 것으로 보고된 바 있다. 진료실혈압으로 평가한 혈압조절 효과와 환자의 친숙도에 의한 백의효과 감소도 구분해야 한다는 것이다.

결국 진료실 밖 혈압의 중요성이 점차 강조되고 있는 것인데 현재까지는 RCT 연구에서 혈압 기준을 진료실혈압으로 적용했기 때문에 진료실 밖 혈압을 표준혈압으로 적용하는 것은 시기상조라는 의견이다. 차후 가면비조절고혈압을 진단할 수 있게 되면 목표혈압 기준을 진료실혈압에 맞춰야 할지, 진료실 밖 혈압에 맞춰야 할지에 대한 권고사항을 제시할 수 있을 것으로 전망하고 있다.

Q. 혈압측정에 가장 큰 변화 중 하나는 수은혈압계를 사용할 수 없게 된 것이다. 현재 혈압계의 현황은 어떠한가?

현재는 진동법을 활용한 자동혈압계가 사용되고 있다. 진동법 자동혈압계가 편리하지만, 일반인이 사용하는 기준에 맞춰져 있고, 부정맥, 노인 또는 청소년 환자에서의 부정확성, 환자별 적절한 커프 조정이 힘든 점 등 여전히 해결되지 않은 문제들이 남아있다. 게다가 진동법 혈압계의 정확한 측정 알고리듬을 알 수 없기 때문에 정확도와 타당성 확인(validation)에 대한 문제도 추가적으로 논의해 나아가야 한다.

이런 가운데 최근에는 청진법으로 혈압을 측정하는 자동혈압 측정기기가 제시돼 관심을 모으고 있다. 혈압을 측정하는 방법을 의사가 알 수 있고, 의사가 측정과정을 확인할 수 있기 때문에 혈압측정값의 이중 확인이 가능하다는 강점이 있다. 동시에 기계가 측정하는 방식이기 때문에 청진법의 측정자 에러 해결도 담보할 수 있다.

최근에는 웨어러블 기기들도 다수 등장하고 있지만, 아직은 의료용이 아닌 상업용 제품이어서 참고수준으로 보고 있다.

Q. 고혈압 치료전략에서의 변화로는 무엇을 꼽을 수 있는가?

고혈압 치료전략은 여전히 ABCD, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB), 베타차단제(BB), 칼슘채널차단제(CCB), 이뇨제(Diuretics)를 고수하고 있다. 주요한 변화로는 유럽에서 고정용량복합제(FDC)를 1차 치료전략으로 제시한 내용을 꼽을 수 있다. 하지만 국내에서는 아직 이견이 있다. 유럽에서는 환자의 치료지속성에 무게를 뒀지만, 치료지속성의 본질적인 부분을 생각했을 때 FDC가 역으로 환자의 치료 동기에 부담을 줄 수 있는 측면이 있기 때문이다.

특히 FDC는 의사와 환자 간 관계형성에도 영향을 미치는 부분이다. 생활습관개선과 함께 치료를 지속하게 되는데, 일부 환자의 치료목표 설정과 지속을 위한 동기부여 측면에서 약물개수 조절이 중요하게 작용하는 부분이 있기 때문이다.

또 FDC를 평가한 연구들은 대부분 치료에 대한 의지가 있는 환자들을 대상으로 했기 때문에 약물의 치료효과와는 별도로 전체 환자의 치료지속성에 대한 영향은 신중하게 해석해야 한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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