이상지질혈증 & 고혈압 

한국지질·동맥경화학회의 ‘Dyslipidemia Fact Sheet in Korea 2022’에서는 전체 고혈압 환자 가운데 LDL콜레스테롤(LDL-C)이 160mg/dL 이상인 경우가 59.9%에 달했다. LDL-C 130mg/dL 이상을 이상지질혈증으로 정의했을 경우에는 고혈압 환자에서 이상지질혈증이 동반이환될 확률은 72.1%까지 올라간다. 학회 측의 설명에 따르면, 고혈압 유병자는 고혈압이 없는 경우와 비교해 이상지질혈증 위험이 훨씬 더 높았다. 특히 고혈압전단계에서도 이상지질혈증 동반이환의 비율이 42.2%로 높은 수준을 보인다는 통계는 충격적이다.

다제병용 또는 복합제

이상지질혈증과 고혈압이 동반이환될 가능성이 매우 높다는 점을 감안하면, 만성질환 동반이환 환자에게 각각의 위험인자 조절을 위한 약물을 함께 투여하는 것이 불가피하다. 따라서 지질치료제와 항고혈압제를 동시에 써야 하는 경우, 어떤 특성의 계열약제를 선택해 조합할 것이냐가 중요한 화두로 등장한다.

특히 이상지질혈증과 고혈압을 동반하는 심혈관질환 고위험 또는 초고위험군 환자들이 늘면서, 각각의 약물을 병용하는 다제요법 또는 각각의 약물을 하나의 정제에 혼합한 복합제요법(SPC, single pill combination)에 대한 요구가 증대되고 있다. SPC는 동시에 발현되는 위험인자들의 집합체, 즉 대사증후군을 치료하기 위해 하나의 약제로 여러 위험인자를 동시에 공략하는 전략을 의미한다.

RAS억제제

약물치료 현황을 보면 이상지질혈증 영역에서는 스타틴과 비스타틴계가, 고혈압에서는 항고혈압제가 표준으로 적용되고 있다. 고혈압 치료영역에서는 레닌안지오텐신계(RAS)억제제를 대변하는 안지오텐신수용체차단제(ARB)의 처방률이 가장 높은 것으로 보고된 바 있다. 대한고혈압학회의 ‘Korea Hypertension Fact Sheet 2021’에서 항고혈압제 처방률을 보면, 2019년 기준 ARB가 72.5%로 칼슘길항제(CCB, 60.9%)를 제치고 1위에 올라섰다. 혈압강하력에 더해지는 심혈관 보호효과와 함께 안전하게 사용할 수 있는 약제라는 점이 임상현장에 어필하고 있는 것으로 보인다.

스타틴 & 비스타틴계

이상지질혈증 치료에서는 스타틴의 비중이 가장 크다. 비스타틴계 약물이 지질치료 혜택을 강화시켜주고 있지만, 스타틴의 파트너로서 역할이 대부분이다. 이상지질혈증 치료의 1차타깃이 LDL콜레스테롤 조절인데다가, 수십년의 치료역사를 통해 쌓아 온 심혈관 임상혜택에 대한 근거가 스타틴의 입지를 굳건히 해주고 있다.

최근에는 스타틴에 더하는 비스타틴계 지질저하제의 역할과 비중도 점차 커지고 있다. LDL콜레스테롤 저하기전의 비스타틴계 약물로는 콜레스테롤흡수억제제인 에제티미브와 LDL수용체에 작용하는 PCSK9억제제가 대표적인데, 에제티미브의 병용에 무게가 실리고 있다.

항고혈압제 + 지질치료제

이상지질혈증과 고혈압이 동반된 심혈관질환 고위험군 환자에서 스타틴과 항고혈압제의 병용요법에 대한 요구도 증대되고 있다. 심혈관질환 고위험군 환자에서 스타틴과 항고혈압제 병용요법의 심혈관질환 혜택을 입증한 경우는 ASCOT-LLA 연구가 대표적이다.

먼저 항고혈압제의 심혈관사건 위험감소 혜택을 검증키 위한 ASCOT-BPLA에서 기저시점의 총콜레스테롤 수치가 250mg/dL 이하인 환자들을 대상으로 아토르바스타틴과 위약을 비교했다. 총 1만 9342명이 ASCOT-BPLA를 위해 항고혈압제 치료군으로 무작위 배정됐으며, 이 가운데 1만 305명이 아토르바스타틴군(10mg) 또는 위약군으로 나뉘어 치료를 받았다.

연구는 3.3년(중앙값) 시점에서 아토르바스타틴군의 비치명적 심근경색증과 치명적 관상동맥심질환(1차 종료점 복합빈도)이 위약군에 비해 36% 유의하게 감소하면서 조기종료됐다. 뇌졸중 역시 27% 의미 있게 감소했다. 총 심혈관사건도 아토르바스타틴군에서 21%의 유의한 감소효과를 보였다. 전체 사망률과 심혈관 원인의 사망은 각각 13%와 10%씩 줄었으나 위약군 대비 통계적으로 유의한 수치는 아니었다. 하지만 전체 사망률은 ASCOT-LLA 연구를 11년까지 확대해 관찰한 ASCOT-LLA-11 연구에서 12%(P=0.02) 감소하면서 유의한 혜택으로 이어졌다.

심혈관질환 1차예방

스타틴과 항고혈압제 병용 또는 복합제 요법의 심혈관 임상혜택을 보여준 대표적 사례로는 HOPE-3 연구도 빼놓을 수 없다. ASCOT-LLA 연구가 심혈관질환 고위험군에서 두 질환 치료제 병용의 혜택을 검증했다면, HOPE-3는 심혈관질환 중등도위험군에서 혈압·지질치료의 심혈관 임상혜택, 즉 심혈관질환 1차예방 효과를 입증했다.

이 연구는 항고혈압제+항고혈압제의 병용요법과 스타틴+항고혈압제+항고혈압제의 병합요법을 검증하는 두 가지 방향으로 진행됐다. 결과는 항고혈압제 병용요법 치료군에서는 위약 대비 심혈관사건이 감소하지 않은 반면, 항고혈압제에 스타틴 치료를 더한 경우에는 심혈관사건 위험이 유의하게 준 것으로 나타났다.

HOPE-3 연구에서는 심혈관질환이 없는 중등도위험군 환자들을 대상으로 콜레스테롤(로수바스타틴 10mg)만, 혈압(칸데사르탄 16mg + 히드로클로로티아지드 이뇨제 12.5mg)만, 또는 지질과 혈압(로수바스타틴 + 칸데사르탄 + 이뇨제)을 동시에 치료하는 경우의 심혈관사건 예방효과를 평가했다. 먼저 로수바스타틴 10mg 치료군에서는 위약군 대비 심혈관질환 위험이 유의하게 감소했다. 반면 칸데사르탄 + 이뇨제 치료그룹에서는 심혈관사건 감소혜택이 관찰되지 않았다. 한편 로수바스타틴 + 칸데사르탄 + 이뇨제 치료군의 1차종료점(심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중) 상대위험도는 위약군 대비 유의미하게 낮았다.

고혈압

HOPE-3 연구 중 혈압치료의 혜택만 별도로 본 경우에서는 수축기혈압이 140mmHg를 넘어가면 심혈관질환 위험도의 높고 낮음에 관계없이 즉시 항고혈압제 치료를 시작해야 한다는 것이 강조됐다. 심혈관질환 무병력의 중등도 위험군 환자를 대상으로 조기에 항고혈압제 치료를 적용한 결과, 기저시점의 혈압이 고혈압 경계치를 넘는 환자그룹에서 심혈관질환 1차예방 효과가 우수한 것으로 나타났다.

칸데사르탄 + 이뇨제 전략을 위약과 비교·평가한 HOPE-3 혈압연구는 전체 환자군에서 심혈관질환 위험감소의 유의한 차이를 도출하지는 못했다. 하지만 기저시점(baseline)의 수축기혈압 수치에 따라 심혈관질환 위험감소 혜택이 있거나 없는 것으로 나타났다. 고혈압 경계치를 넘어선 환자그룹에서만 항고혈압제 치료의 심혈관 임상혜택이 확인된 것이다.

이상지질혈증

HOPE-3의 지질치료 분석에서는 대표적 스타틴 제제인 로수바스타틴 10mg 요법의 심혈관질환 1차예방 효과가 관찰됐다. 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중 복합빈도는 로수바스타틴 10mg군 3.7% 대 위약군 4.8%로 로수바스타틴군의 위험도가 24% 유의하게 낮았다(P=0.002). 2차종료점(심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 심장발작 소생, 심부전, 재관류술)은 각각 4.4% 대 5.7%로 로수바스타틴군의 위험도가 25% 감소했다(P＜0.001). 2차종료점 세부평가에서는 심근경색증 0.7% 대 1.1%(P＞0.05), 관상동맥질환 1.7% 대 2.2%(P=0.02), 심혈관 원인 입원율은 4.4% 대 5.8%(P＜0.001)로 차이를 보였다.

혈압·LDL-C 동시치료

한편 두 질환을 동시에 치료한 로수바스타틴 + 칸데사르탄 + 이뇨제 치료군과 위약군 사이의 1차종료점(심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중) 발생률은 3.6% 대 5%로 항고혈압제와 스타틴 병용치료군의 상대위험도가 29% 낮았다(hazard ratio 0.71, P=0.005). 세부평가에서 심혈관 원인 사망은 2.4% 대 2.9%(P＞0.05), 뇌졸중 1% 대 1.7%(P＜0.05), 심근경색증 0.7% 대 1.2%(P＜0.05), 심혈관 원인 입원율 4.4% 대 6%(P=0.005)로 일관된 경향을 보고했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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