천식은 주요한 만성질환으로 국내외에서 유병률이 증가하고 있다. 특히 우리나라의 경우 급격한 사회 고령화로 인해 노인 환자의 비율이 높아지면서 적절한 천식 관리전략에 대한 비중이 높아지고 있다. 이런 가운데 세계천식기구(GINA)는 최근 가이드라인을 통해 천식의 증상 완화 및 유지요법을 위한 주요 치료전략으로 흡입용 코르티코스테로이드(ICS)와 지속성 베타-2작용제(LABA) 병용요법을 제시했다. 국내 학회의 진료지침도 이런 GINA 가이드라인의 내용을 수용하고 있다. GINA 가이드라인 및 국내 진료지침에서 베클로메타손 + 포르모테롤 병용요법 또는 복합제는 증상 완화와 유지요법에 대한 근거를 가지고 있는 주요 치료전략으로 제시되고 있다. 고운숨결내과 진성림 원장에게 실제 임상현장에서 체감하는 국내 천식 환자의 현황과 ICS/LABA 치료전략의 임상적 의미, 베클로메타손/포르모테롤 복합제(제품명 포스터)의 적용전략에 대해 자세한 이야기를 들었다.

Q. 임상현장에서 접하는 국내 천식 역학의 변화는?

통계에 따르면 국내 성인 천식 유병률은 지속적으로 증가하는 경향을 보이고 있고, 노인 환자의 비율이 높아지고 있다. 개인적으로도 매년 5% 정도 환자수가 증가하고 있는 현황을 체감하고 있다.

특히 국내 임상현장에서 노인 천식 환자가 증가하고 있다는 점은 눈여겨 볼 필요가 있다. 국내에서 노인 인구가 꾸준히 늘어나고 있어서 앞으로 환자수도 증가할 전망인 가운데 노인 환자에서는 비알레르기성 천식, 2형 염증반응 동반 천식, 호중구성 천식 비율이 높게 나타난다. 이런 경우 중증이나 난치성으로 발전할 위험이 높다.

Q. 국내 천식 관리에서 보이는 특징이 있다면?

국내 임상현장에서 외국과 비교했을 때 가장 크게 차이가 나는 부분은 흡입기 사용률이 낮다는 점이다. 우리나라도 그간 많이 개선됐지만, 외국의 경우 ‘잘 조절되는(well-controlled)’ 천식 환자의 비율이 60%대로 나타나는 것에 비해서 우리나라의 경우 30% 수준이다.

이런 상황에 대한 가장 큰 원인은 흡입기 사용 교육에 대한 부족이다. 의료기관과 환자 사이에 흡입기 사용교육의 공백은 국내 천식 환자들의 흡입기 사용률의 감소로 이어지고, 흡입기 치료제를 사용한 유지요법의 저조한 시행률을 야기하게 된다. 그리고 결과적으로 이는 천식 악화 위험을 높이게 된다. 국내 천식 환자의 증가 추세를 생각하면 고려해야 할 부분이다.

이와 함께 코로나바이러스감염증-19(COVID-19)가 장기화되면서 발생하는 후유증, ‘롱코비드(Long COVID)’도 함께 고려할 필요가 있다. 게다가 COVID-19 감염 위험이 여전히 남아있다는 점을 생각하면 천식 환자에서 롱코비드 증상이 동반되는지를 확인하고 이에 대한 관리에도 신경써야 한다.

Q. 국내외 천식 가이드라인에서 ICS + 포르모테롤 전략이 부각되고 있다. 이런 변화를 어떻게 보고 있는가?

세계천식기구(GINA) 가이드라인을 비롯해 국내 진료지침에서도 전반적인 천식의 단계별 치료전략에 ICS + 포르모테롤 병용요법을 권고하고 있다. 이는 그간 축적된 근거들을 반영한 부분으로 임상현장에서도 충분히 수용가능한 내용이다.

ICS + 포르모테롤이 부각된 배경으로는 속효성 베타-2작용제(SABA)의 퇴출과 포르모테롤의 임상적 효과를 꼽을 수 있다. SABA의 경우 다수의 연구에서 천식 환자의 사망 위험을 높이는 것으로 보고됐고, 기도의 선택적 베타-2 수용체를 줄이는 것으로 알려져 있다. 베타-2수용체 감소는 베타-2수용체에 작용해서 기관지를 확장시키는 LABA의 기관지 확장 효과를 잠재적으로 줄일 수 있어서 문제가 될 수 있다.

포르모테롤의 경우 LABA 계열의 약제지만, SABA만큼 빠르게 효과가 작용해 증상완화제로 사용할 수 있고, 다른 LABA에서 보고된 심장 관련 부작용도 없어서 안전하게 사용할 수 있다. 이런 점들이 종합적으로 고려돼 염증을 감소시키는 역할을 하는 ICS와 포르모테롤을 함께 사용하는 전략이 강조되고 있다고 본다.

Q. 다양한 ICS/포르모테롤 제제가 임상현장에서 사용가능한 가운데 베클로메타손/포르모테롤 복합제의 특징과 강점을 꼽는다면?

베클로메타손/포르모테롤 복합제는 다른 ICS/LABA 복합제와 비교했을 때 효과와 안전성의 균형이 잘 잡힌 제제(well-balanced)로 평가할 수 있다. 베클로메타손의 경우 다른 ICS인 부데소니드, 플루티카손과 비교했을 때 적절한 효과를 보이면서도 안전성은 담보한 것으로 나타난다. 또  GINA 가이드라인에서는 베클로메타손이 부데소니드보다 절반의 용량으로도 동일한 효과를 보여 스테로이드 부작용을 감소시킬 수 있다고 정리하고 있다.

여기에 앞서 언급한 장점을 가진 포르모테롤을 더한 베클로메타손/포르모테롤 복합제는 우선 초미세분말 제제이기 때문에 대기도는 물론 소기도에까지 균일하게 약물을 전달할 수 있다는 강점이 있다.

또 유지 및 완화 요법(MART)에 대한 적응증을 가지고 있고, 만성폐쇄성폐질환(COPD)에도 사용할 수 있어 천식-COPD 중복(ACO) 환자에게도 편하게 사용할 수 있다는 장점이 있다. 게다가 최근에는 고용량 베클로메타손/포르모테롤 제제도 사용할 수 있게 되어서 사용폭이 더욱 넓어졌다.

Q. 베클로메타손/포르모테롤 복합제의 흡입기에도 강점이 있는가?

흡입기 사용법이 편하다는 점도 강점이다. 베클로메타손/포르모테롤 흡입기인 넥스트할러의 경우 사용법이 ‘열고-흡입하고-닫기’로 직관적이다. 특히 노인 환자에서는 사용 단계가 흡입기 사용 순응도에 영향을 미칠 수 있다는 점을 고려하면, 하나라도 적은 사용방법으로 인한 혜택이 있다고 본다. 또 양손으로 안정적으로 들 수 있고, 약물용량이 아닌 사용 횟수로 표시해 환자가 쉽게 파악할 수 있다. 덮개를 열고 사용하지 않고 닫을 경우에는 약물이 약물 저장소로 돌아가기 때문에 흡입기 사용 시 오류 발생률이 높지 않다.

Q. 임상현장에서 천식 환자 관리 시 주의해야 할 점이 있다면?

1차 의료기관 임상현장에서 적극적으로 천식 환자를 선별하는 것이 필요하다. 천식의 경우 폐기능검사를 시행하지 않아도 증상으로도 확인하고 치료할 수 있기 때문이다. 우선 계절성, 알레르기 등 천식에 대한 전형적인 변동성 관련 증상이 있으면서 객담이나 혈담, 지속적인 숨가쁨 등 천식에서 흔하지 않은 증상들이 없을 경우 천식으로 간주하고 치료할 수 있다. 치료를 시작하고 2~3주 간 관찰하고, 이를 통해 확진하고 치료단계를 조절하도록 한다.

이와 함께 ICS + LABA 병용요법을 시행하고 있고, 흡입기도 잘 사용하고 있는 환자에서 증상개선이 없다면 영상의학적 검사를 통해서 결핵 여부를 확인해야 한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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