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1차의료기관에서 SGLT-2억제제 적용

Q. 1차의료 임상현장에서 SGLT-2억제제는 어떤 환자에게 적용하는가?

 박희백  우선 SGLT-2억제제는 당화혈색소(HbA1C)가 9% 이하인 환자에게 적용한다. 당뇨병을 처음으로 진단받고 HbA1C가 9% 이상인 환자에서는 당뇨병의 전형적인 다음, 다뇨와 같은 증상이 나타나는데, SGLT-2억제제가 다음·다뇨 증상을 악화시킬 수 있어서 처방을 피하는 편이다. 이와 함께 혈당이 일정 수준으로 조절된 환자, 심혈관질환 동반환자, 특히 심부전 환자에게 SGLT-2억제제를 주로 처방하고 있다.

 김군순  SGLT-2억제제는 초기 당뇨병 환자, 특히 비만을 동반한 당뇨병 환자에서 가장 큰 효과를 기대할 수 있다. 일반적으로 비만 환자는 이완기 기능부전이나 심장비대증이 동반하는 경우가 많은데, SGLT-2억제제는 이런 환자의 지방을 4~5kg 감소시켜줄 수 있어 효과적으로 사용하고 있다.

 최영주  만성신장질환(CKD) 환자에서도 SGLT-2억제제가 유용하다. CKD는 1차의료기관에서 관리할 수 있는 합병증이고 최근 CKD에 대한 임상적 중요도와 관심이 높아지고 있다. 이런 가운데 SGLT-2억제제의 사용이 가능한 경우라면 소량이라도 부작용을 관리하면서 적극적으로 투여하는 방향으로 적용하고 있다.

 윤태승  SGLT-2억제제는 체중감소 효과가 있다는 점이 가장 큰 혜택이다. 이를 고려해 초진 환자 중 비만 환자에게 SGLT-2억제제를 우선적으로 사용하고 있다. 특히 젊은 연령대에서 비만 환자가 크게 늘고 있어 앞으로 SGLT-2억제제가 주요한 비만 치료전략이 될 수 있다.

 윤석기  SGLT-2억제제는 노인 환자에게도 적절한 관리와 함께 적용하면 혜택을 기대할 수 있다. 일례로 비만과 함께 크레아티닌, 알부민뇨 등 신장기능에 이상이 있는 80세 환자에게 수분을 보충시키면서 SGLT-2억제제를 투여한 결과 크레아티닌 개선을 확인하기도 했다.

 한정훈  실제 외래에서 70~85세의 고령 환자에게 SGLT-2억제제를 많이 사용하고 있는데 생각보다 부작용 위험이 적다. 게다가 심부전, CKD를 동반한 고령 환자들은 운동이나 식이요법 등 식습관개선을 시행하기 어렵기 때문에 SGLT-2억제제가 큰 도움이 된다. SGLT-2억제제는 효과가 강력한 만큼 조심스럽게 사용해야 하지만, 의사가 환자의 특성을 잘 파악하고 적절하게 적용하면 유용할 수 있다.

Q. 1차의료기관에서 SGLT-2억제제를 사용할 때 주의해야할 점은 무엇인가?

 박희백  근감소증이 있으면서 지방이 많은 환자의 경우 처음부터 SGLT-2억제제를 사용하지는 않는 것이 좋다. 지방과 함께 근육도 같이 빠지기 때문에 우선 식습관개선을 통해 단백질을 충분히 섭취시키고 SGLT-2억제제 투여를 시도해볼 수 있다.

 윤태승  비만 환자에 대한 세부 문진도 고려해야 한다. 스트레스성이나 습관적으로 음식을 섭취하는 환자에게는 SGLT-2억제제가 적절하지 않을 수 있기 때문이다.

 윤석기  쇠약(frailty)이 동반된 환자, 예를 들어 매일 지팡이를 짚거나 보호자와 같이 오는 환자, 또는 통증 등으로 인해 외래 방문을 하지 못하는 환자에게는 SGLT-2억제제를 저용량으로 사용한다고 하더라도 문제가 될 수 있다. 이에 환자의 신체상태를 면밀하게 평가해야 한다.

 김군순  일반적인 1차 의료기관에서는 경피적관상동맥중재술(PCI) 후 심부전이 발생한 고령 환자에게도 SGLT-2억제제를 루틴으로 사용하는 경우가 많다. 그렇지만 고령의 환자에서는 SGLT-2억제제가 탈수와 저혈당증을 야기하는 경우가 있어서 주의가 필요하다.

 한정훈  당뇨병에 대한 인식이 낮고, 당뇨병 관리를 위한 식사방법, 지속적 혈당측정의 필요성 등에 대해 교육을 받지 않은 초기 당뇨병 환자에게 SGLT-2억제제를 사용하는 것은 위험할 수 있다. 이런 점을 고려할 때 우선 DPP-4억제제를 사용해 안정적으로 조절하고, 환자에게 교육을 진행하면서 SGLT-2억제제를 사용하는 것이 의사나 환자에게 안전하다.

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SGLT-2억제제 병용요법

Q. 최근 3제 병용요법의 급여기준이 확대됐다. SGLT-2억제제를 포함한 3제 병용요법에서 기대할 수 있는 혜택은 무엇인가?

 윤석기  1차 의료기관에서는 메트포르민 + DPP-4억제제 병용요법으로 치료받는 2형당뇨병 환자의 당화혈색소(A1C)가 7~7.8% 범위로 유지될 경우 흔히 설포닐우레아를 3제 병용요법 약물로 투여한다. 하지만 설포닐우레아 추가전략은 저혈당증 위험이 높다. 이에 비해 SGLT-2억제제는 저혈당증 위험 없이 효과적으로 혈당을 떨어뜨릴 수 있는 병용요법의 옵션이라는 점에서 의미가 있다.

 한정훈  메트포르민 + DPP-4억제제 병용요법 후 설포닐우레아만 사용할 수 있던 상황에서 혈당조절 효과가 크고 심혈관 혜택이 있는 SGLT-2억제제도 사용할 수 있게 됐다는 점은 큰 의미가 있다. 특히 SGLT-2억제제는 혈압, 체중, 혈당변동성을 감소시켜 줄 수 있기 때문에 식사가 불규칙하고 혈당변동성이 큰 환자에서 설포닐우레아보다 유용하다.

Q. 메트포르민 + SGLT-2억제제 병용요법 후 3제 요법 시행 시 고려해야할 점으로는 무엇이 있는가?

 김군순  메트포르민 + SGLT-2억제제 병용요법 후 혈당이 급격하게 높아지면 설포닐우레아를, 혈당이 서서히 증가하면 DPP-4억제제를 추가하는 3제 병용요법을 고려할 수 있다.

 윤태승  메트포르민 + SGLT-2억제제 병용요법 후 설포닐우레아를 투여하면 혈당은 감소하더라도 저혈당증 위험이 높아지고 보상적으로 음식을 더 섭취하는 경우가 생긴다. 이에 비해 메트포르민 + SGLT-2억제제 병용요법에 DPP-4억제제를 투여하면 혈당변동성은 감소한다. 단 설포닐우레아보다 DPP-억제제의 혈당강하 효과가 낮다. 그렇기 때문에 메트포르민 + SGLT-2억제제 + DPP-4억제제 3제 병용요법에도 추가적인 혈당강하가 필요할 경우 설포닐우레아를 소량 추가하면 혈당 강하효과와 낮은 저혈당 위험으로 환자들의 만족도를 높일 수 있다.

Q. SGLT-2억제제의 체중감소 효과 측면에서 고려할 수 있는 전략은 무엇인가?

 윤태승  SGLT-2억제제의 뛰어난 체중감소 효과를 고려할 때 중증 비만을 동반한 당뇨병 환자에게 메트포르민 + SGLT-2억제제 2제 병용요법을 먼저 사용한다. 이후 3제 추가전략으로는 환자가 중간 체격일 경우는 DPP-4억제제, 비만 정도가 더 심하면 티아졸리딘디온(TZD)을 고려한다.

 한정훈  비만 정도가 심한 환자에게 메트포르민 + SGLT-2억제제 병용요법을 적용하는 전략에 동의한다. 또 비만하지 않으면서 지방간이 심각한 환자에게는 메트포르민 + TZD 병용요법을 우선 적용한 후 SGLT-2억제제로 전환하는 전략이 효과적이다.

 윤석기  추가적으로 비알코올성지방간질환(NAFLD) 측면에서도 SGLT-2억제제를 통한 혜택을 기대할 수 있다. 국내 연구에 따르면 SGLT-2억제제가 지방간과 섬유화증 정도의 개선효과가 있다고 보고했다.

 최영주  당뇨병 환자에서 NAFLD까지 고려한다면 메트포르민 + SGLT-2억제제 + TZD의 3제 병용요법이 유용할 수 있다고 생각한다.

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다파글리플로진 5mg의 임상 적용

Q. 다파글리플로진 5mg을 통해 얻을 수 있는 임상적 혜택은 무엇인가?

 박희백  다파글리플로진 연구의 전체 분석(pooled anaylsis)에 따르면, 다파글리플로진 5mg은 10mg 대비 혈당과 체중감소에 큰 차이가 없었다. 또다른 SGLT-2억제제인 엠파글리플로진에서도 10mg과 25mg이 유사한 효과를 보였고, 3년까지 추적관찰한 연구에서도 유사한 결과가 보였다. 단 효과와는 달리 부작용 측면에서는 용량 의존적인 것으로 나타났기 때문에 이를 주의하면서 처방하면 되겠다.

 김군순  다파글리플로진 5mg의 최대 강점은 부작용 발생 위험이 낮다는 것이다. 심부전이나 만성신장질환이 동반된 환자 중 식사가 불규칙한 경우 SGLT-2억제제 표준용량을 투여하면 부작용 위험이 높을 수 있는데, 다파글리플로진 5mg은 효과는 유지하면서 부작용 발생 위험을 확실하게 낮출 수 있다.

 한정훈  SGLT-2억제제는 효과가 강한 약물이기 때문에 용량을 서서히 증량 조절할 필요가 있다. 이런 측면에서 다파글리플로진 5mg은 환자의 반응을 확인할 수 있는 시작 용량으로 적절하다.

 윤태승  같은 맥락에서 다파글리플로진 5mg은 의사 처방에 있어 추가적 선택을 제공해준다는 점에서 의미 있으며, 환자별로 적절한 용량이 다를 수 있기 때문에 저용량으로 추가 출시된 다파글리플로진 5mg의 임상적 역할도 기대해 볼수 있다.

 윤석기  eGFR이 낮은 환자에게 SGLT-2억제제를 투여하면 혈당강하 효과는 조금 떨어지지만, SGLT-2억제제의 심혈관 및 신장 혜택은 유지된다. 다파글리플로진 5mg과 다른 혈당강하제 병용을 통해 심혈관 및 신장 혜택과 함께 혈당강하 효과도 유지하는 전략을 고려할 수 있다.

Q. 다파글리플로진 성분의 물질특허가 만료되면서 다양한 제네릭이 출시했다. 어떤점을 고려하여 처방하면 좋을까?

 윤석기  국내시장에도 다파글리플로진 5mg 단일제, 복합제가 출시하면서 처방 옵션이 크게 확대되었다. 상대적으로 약가를 낮춰 환자의 경제적 부담을 덜 수 있고, 오리지널보다 작은 제형의 제품은 환자순응도에 도움이 될 수 있다. 특히, 국산원료로 자체개발 및 생산한 제품은 더욱 믿고 처방할 수 있겠다.

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