미국당뇨병학회 CGM 권고사항

미국당뇨병학회(ADA) 2023년 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 혈당조절 정도를 평가하기 위한 방법으로 당화혈색소(A1C)과 함께 적정 혈당범위 유지시간(TIR) ± 혈당관리인자(glucose management indicator, GMI)를 평가하기 위한 연속혈당측정(CGM), 그리고 혈당관찰(BGM)을 활용하도록 했다.

A1C는 3개월의 평균 혈당을 반영해주고, 다수의 임상시험을 통해 혈당조절에 혜택 및 합병증 위험 예측 효과를 입증했고, 생활습관개선 및 약물요법을 통한 자가관리에도 유용한 척도라고 강조했다. 하지만 ADA는 A1C의 제한점도 명확하게 제시하고 있다. A1C는 평균 혈당에 대한 간접적인 평가방법이기 때문에 측정방법에 따른 변동성이 있고, 혈당변동성이나 저혈당증에 대한 측정값은 제공하지 못한다.

이에 가이드라인에서는 A1C를 보완할 수 있는 전략으로 CGM을 제시했다. CGM은 대다수의 1형당뇨병 환자 및 선택적인 2형당뇨병 환자에서 치료전략의 효과와 안전성 관리에서 주요한 역할을 하고 있다고 설명했다. 환자별로 인슐린 치료계획이 다양한 가운데 CGM은 혈당조절을 개선시킬 수 있고, 저혈당증은 줄여줄 수 있으며 자가 관리효과를 강화시킬 수 있다는 점에 높은 비중을 둔 것이다. 이에 1형당뇨병 환자나 중증 인슐린 결핍을 동반한 2형당뇨병 환자 등 혈당변동성이 심한 환자에서는 A1C뿐만 아니라 CGM을 적용해 혈당을 평가해야 한다고 당부했다.

ADA는 CGM을 활용한 적정 혈당범위 유지시간(TIR)은 혈당조절 및 혈당패턴을 확인할 수 있는 유용한 매트릭스라고 설명하며 CGM을 통한 TIR이 미세혈관합병증과 혈당조절 평가에 연관성을 보인다고 강조했다. 이에 TIR과 함께 적정범위 이하 시간(TBR)과 적정범위 이상 시간(TAR)도 치료 계획 수립 시 고려하도록 했다. 한편 ADA는 A1C와 CGM에 대한 연구들을 기반으로 TIR 70%는 A1C 7% 이하 조절과 높은 연관성을 보인다고 부연했다.

ADA는 혈당변동성 및 저혈당증 CGM의 혜택을 기반으로 실시간 CGM(rtCGM)이나 간헐스캔 CGM(isCGM)을 △1일 다회 인슐린주사요법 또는 지속적 피하 인슐린 투여 치료를 받는 성인 당뇨병 환자 △기저 인슐린 치료를 받는 성인 환자 △1일 다회 인슐린주사요법 또는 지속적 피하 인슐린 투여 치료를 받는 젊은 1/2형당뇨병 환자에게 권고했다. ADA는 CGM의 혜택을 최대로 얻기 위해서는 rtCGM은 가능한 밀접하게 착용하고, isCGM은 높은 빈도(8시간 당 1회 이상)로 스캔해야 한다는 점도 권고사항으로 강조했다. 이와 함께 지속적인 CGM 적용을 위해 피부 부작용을 평가하고, 물질사용으로 인한 잠재적 영향에도 주의할 것을 당부했다.

대한당뇨병학회 CGM 권고사항

대한당뇨병학회 2023년 진료지침에서도 CGM의 임상적 역할을 강조하고 있다. 대한당뇨병학회는 혈당조절 모니터링에 관련해 CGM 사용이 광범위하게 권고되고 있는 가운데 이번 진료지침에 CGM 지표를 혈당조절 목표에 추가했다고 밝혔다.

이에 대한당뇨병 진료지침에서는 우선 1형당뇨병 성인 환자와 다회인슐린주사요법으로 치료받는 형당뇨병 성인 환자와 중증 저혈당증이 반복적으로 발생하는 환자에게 rtCGM을 권고했다. 인슐린주사요법을 시행하는 2형당뇨병 성인 환자도 혈당조절을 위해서도 rtCGM를 상용하도록 했고, 상용을 원하지 않는 경우 주기적인 사용도 가능하다고 덧붙였다. 또 1형당뇨병 임산부 환자의 혈당조절 및 저혈당 위험 감소, 산과성적 개선을 목적으로도 rtCGM을 상용하도록 했다. 이와 함께 입원한 환자의 저혈당증 예방, 1형당뇨병 노인 환자의 저혈당 예방, 2형당뇨병 노인 환자 혈당조절 향상 및 혈당변동성 감소 목적으로도 CGM을 사용할 수 있다고 제시했다.

단 대한당뇨병학회는 CGM과 인슐린펌프의 임상적 이득은 정확한 장치의 사용과 장치를 통해 획득한 정보를 혈당관리에 적절하게 사용하는 교육을 받은 경우에만 기대할 수 있다는 점을 분명히 했다. 이에 다회인슐린주사요법이나 인슐린펌프를 사용하려는 성인 환자에게 당뇨병 전문가 팀을 통해 전문적이고 체계적으로 진행해야 한다고 강조했다.

국내 진료지침에서도 적절한 혈당조절을 위한 TIR, TBR 기준을 제시했다. TIR은 70~180mg/dL 범위에 70% 초과 유지, TBR은 70mg/dL 미만으로 4% 미만으로 유지하도록 했다. 특히 54mg/dL 미만 저혈당증 시간은 1% 미만이 되도록 했다.

CGM 연구 업데이트

국내외 가이드라인에서 CGM의 임상적 비중이 강조되는 만큼 실제 임상현장에서의 CGM 사용경험도 쌓여가고 있다. 성균관의대 김재현 교수(삼성서울병원 내분비내과)팀은 한국인 1형당뇨병 성인환자를 대상으로 CGM의 임상적 효과를 평가한 리얼월드 연구를 발표한 바 있다(Diabetes Metab J. 2023). 리얼월드 연구에서는 2018~2020년 삼성서울병원 외래에 방문한 1형당뇨병 환자들을 대상으로 CGM 사용군(111명)과 CGM 비사용군(203명)의 혈당조절 정도를 평가했다.

분석결과 CGM 비사용군 대비 CGM 사용군에서 당화혈색소(A1C) 8% 초과인 비율(odds ratio, OR)은 0.365(95% CI 0.190-0.703)였고, A1C 7% 미만으로 조절되는 비율은 1.861(95% CI 1.119-30.96)으로 나타났다. 추가적으로 CGM 사용군에서 30일 내, 90일 내 TIR 비율은 62.45±16.63%, 63.08±15.32%로 나타났다. 이에 연구에서는 “한국인 1형당뇨병 성인 환자를 대상으로 한 리얼월드 연구에서 CGM 사용은 혈당조절 상태 개선과 연관성을 보였다”고 강조하는 한편, “CGM 사용자들의 TIR은 더 개선돼야 한다”는 과제도 제시했다.

SWITCH PRO 연구의 사후분석 연구(Diabetes Ther. 2023)에서는 기저 인슐린 치료를 받고 있는 2형당뇨병 환자에서 CGM을 통한 TIR이 A1C와 동등한 수준의 연관성을 보이는 것으로 나타났다. SWITCH PRO 연구는 인슐린 데글루덱이나 인슐린 글라진 U100으로 치료받는 2형당뇨병 환자에서 CGM을 통해 TIR을 평가한 연구로, 이번 사후분석에서는 연구기간 중 치료 강화에 따른 TIR과 A1C 간 연관성을 평가했다.

연구에서는 베이스라인, 치료 18주 시점, 치료 36주 시점에서 TIR(2주 이상 간격으로 평가)과 A1C의 연관성을 평가했다. 이와 함께 TIR 변화와 A1C 변화의 연관성도 평가했고, 베이스라인 A1C가 7.5% 이상인 환자군과 7.5% 미만인 환자군의 분류에 따른 분석도 진행했다.

베이스라인에서 TIR과 A1C는 역선형(inverse linear)의 연관성을 보였고, 유지치료 기간 중 치료강도가 높아짐에 따라 연관성도 강해지는 것으로 나타났다. TIR과 A1C의 변화 역시 일관되게 역선형의 연관성을 보였다. 단 TIR과 A1C 간 역선형의 연관성은 베이스라인 A1C가 7.5% 이상인 환자군에서는 강하게 나타났지만, 베이스라인 A1C가 7.5% 미만인 환자군에서는 약하게 나타났다(P=0.07). 연구에서는 “SWITCH PRO 연구 사후분석 결과가 TIR을 1차 아웃컴으로 사용할 수 있다는 점을 뒷받침해 준다”고 강조하면서도, 임상적 타당성 확보를 위해 추가적인 근거가 필요하다고 덧붙였다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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