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ARB + 이뇨제 임상 적용전략 :
로사르탄 + 클로르탈리돈을 중심으로

고혈압은 심혈관질환의 주요 위험인자이자 대표적인 만성질환이다. 대한고혈압학회 Korea Hypertension Fact Sheet 2022에 따르면 국내 20세 이상 고혈압 환자수는 1,260만명으로, 의료서비스를 이용하는 환자수는 1,050만명, 항고혈압제를 처방받은 환자수는 990만명, 지속적으로 치료받는 환자수는 740만명으로 집계됐다. 대한고혈압학회는 유병자 중 인지율이 69%, 치료율이 65%라는 점을 지적하며 적극적인 관리의 필요성을 강조했다. 무엇보다 학회가 주목한 부분은 조절률이다. Fact Sheet에서는 국내 고혈압 환자의 조절률이 47%로 절반에 못 미치는 것으로 나타났다. 여기에 더해 대한심부전학회의 Korea Heart Failure Fact Sheet 2020에서 보고된 국내 심부전 환자수의 지속적 증가 추세도 적극적인 항고혈압제 전략과 조절률 개선의 중요성에 힘을 실어주고 있다.

이런 임상적 과제들이 제시된 가운데 효과적인 항고혈압제 병용요법에 대한 전문가들의 의견을 공유할 수 있는 자리가 마련됐다. 지난 6월 3일 콘래드서울에서는 Heart Failure Experts Round Table Meeting이 진행됐다. Round Table Meeting에서는 고려의대 김응주 교수(고려대학교구로병원 순환기내과)가 좌장을 맡은 가운데 한림의대 이선기 교수(한림대학교 동탄성심병원 순환기내과)와 순천향의대 공민규 교수(순천향대학교 부천병원 순환기내과)가 안지오텐신수용체차단제(이하 ARB)와 이뇨제 임상전략에 대한 주제 발표를 진행했다. 패널로는 건국의대 김범성 교수(건국대학교병원 심장혈관내과), 충북의대 배대환 교수(충북대학교병원 심장내과), 연세원주의대 손정우 교수(원주세브란스기독병원 심장내과), 부산의대 이수용 교수(양산부산대학교병원 순환기내과), 성균관의대 조양현 교수(삼성서울병원 심장외과분과), 한양의대 허란 교수(한양대학교병원 심장내과)가 참석해 토론을 가졌다.

국내에서 가장 많이 처방되는 ARB, 로사르탄

우리나라에는 현재 9개 성분의 ARB 제제가 출시돼 있고, 2009~2022년 UBIST 원외처방액 자료에서 ARB 단독 제제 사용량을 분석해보면 로사르탄이 30%로 가장 많이 사용되고 있다. 로사르탄은 가장 먼저 개발된 ARB로 다양한 연구를 통해 임상적 이점을 입증했고, 이를 통해 국내외 가이드라인에서 고혈압뿐만 아니라 심부전, 당뇨병성신증, 뇌졸중 예방 등 가장 다양한 목적으로도 적극적으로 권고하고 있다.

ELITE Ⅱ: 심부전 동반 

로사르탄의 효과는 다수의 근거에서 확인됐다. 우선 ELITE Ⅱ(Lancet. 1997)는 좌심실박출률(LVEF) 40% 미만인 60세 이상 고혈압 환자 3,152명을 대상으로 로사르탄과 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)인 캅토프릴(captopril)을 head-to-head로 비교한 연구다. 모든 원인 사망, 급성 사망, 모든 원인 사망 또는 입원 위험은 양군에 차이가 없었지만, 유해사건으로 치료를 중단하는 비율은 로사르탄군에서 유의하게 낮았다. 이 연구를 기반으로 관련 가이드라인에서는 LVEF가 40% 미만인 고혈압 환자가 ACEI에 내약성이 없는 경우 ARB를 고려할 수 있다는 내용을 제시했다.

RENAAL: 당뇨병성 신장병증 동반 

RENAAL 연구에서는 2형당뇨병과 신장병증을 동반한 고혈압 환자 1,513명을 대상으로 로사르탄의 효과와 안전성을 평가했다. 평균 3.4년을 추적 관찰한 결과 1차 통합 종료점(primary composite endpoint)인 혈중 크레아티닌 수치 2배 이상 증가, 말기신장질환(ESRD), 사망에 대한 위험도가 위약 대비 16% 낮았다. 특히 아시아인에서는 위험도를 35% 낮춰줌으로써 로사르탄의 신장 보호 효과는 아시아인에서 보다 효과적일 것이라고 기대할 수 있다.

LIFE: 뇌졸중 위험 감소 

로사르탄의 뇌졸중 예방에 대한 근거는 LIFE 연구에서 기인한다. 연구는 좌심실비대증을 동반한 고혈압 환자 9,193명이 대상으로 베타차단제인 아테놀롤과 비교한 결과 로사르탄은 종합적인 심혈관질환 발생을 15% 감소시켜준 것으로 나타났다. 특히 뇌졸중 위험이 25% 감소했고, 부가적으로 신규 당뇨병 발생 위험도 25% 줄었다.

요산 감소 효과

로사르탄의 차별화된 장점은 요산 감소 효과이다. 고혈압 환자에서 높은 요산은 허혈성 심질환으로 인한 사망위험을 높이고, 염증과 연관된 영향으로 심혈관사건 위험을 높이는 것으로 보고되고 있다. 2018년 유럽심장학회 가이드라인에서는 요산을 고혈압의 위험인자로 추가했고, 대한고혈압학회도 2022년 진료지침에 요산 평가를 기본 검사에 추가하며 요산 관리의 중요성을 강조하고 있다.

특히 세계고혈압학회 2020년 가이드라인에서는 보다 구체적으로 고혈압 환자에서 높은 혈청 요산수치는 흔하게 확인된다고 설명했다. 식습관 개선과 함께 요산을 감소시킬 수 있는 약물투여까지 권고했고, 이때 요산을 감소시킬 수 있는 약물로 피브레이트, 아토르바스타틴과 함께 로사르탄을 제시하고 있다. 이러한 로사르탄만이 가지고 있는 요산 감소 효과는 다른 ARB와 비교했을 때 차별화된 장점이라고 할 수 있다.

암로디핀/로사르탄 조합의 임상적 이점

국내외 다양한 연구를 통해 목표 혈압에 도달하기 위해서는 최소한 2개 이상의 약제가 필요하다고 알려져 있으며, 단일 약물의 용량을 2배로 증량하는 것보다 다른 계열의 약물을 추가했을 때 혈압 강하 효과가 약 5배 좋은 것으로 알려져 있다. 이러한 내용들을 근거로 대한고혈압학회 뿐만 아니라 유럽심장학회, 세계고혈압학회에서 공통적으로 병용요법을 강조하면서 가능한 고정용량복합제(FDC, fixed dose combination)의 사용을 권고하고 있다.

병용요법 시 가장 많이 사용되는 조합은 ACCOMPLISH 연구를 통해 심혈관질환 발생 위험 감소를 입증한 레닌안지오텐신시스템(RAS)억제제와 CCB 조합이다. 각 계열의 단독요법 중에는 로사르탄과 암로디핀이 가장 다빈도로 사용되고 있다.

가장 다빈도로 사용되는 성분들의 조합이며 우리나라의 대표적인 CCB와 ARB 복합제인 아모잘탄은 국내 환자 대상 4건의 임상 연구를 사후 종합분석한 결과에서 기저 혈압이 높을수록 보다 강력한 혈압 강하 효과를 보였다. 특히 모든 기저 단계의 환자가 목표혈압인 140/90mmHg에 도달할 수 있는 강력한 혈압 강하 효과를 입증했다.

또한 대한고혈압학회와 함께 진행한 The K-Central 연구를 통해서는 24시간 혈압 강하 효과의 우수성도 입증했다. 연구 결과, 아모잘탄정(암로디핀/로사르탄 복합제) 투여군에서 24시간 활동혈압과 중심혈압의 조절 효과가 이뇨제를 추가한 고정용량복합제보다 우수한 것으로 나타났다. 특히 아모잘탄정 투여군에서는 Smoothness index(평탄지수, 24시간 동안의 평균 혈압을 표준 편차로 나눈 값)의 개선 효과가 ARB/이뇨제 고정용량복합제 투여군보다 유의하게 증가하는 결과를 보이며 투여 20주 후 매 시간 약제의 혈압 강하 효과가 나타났다. 24시간 활동혈압과 중심혈압은 외래에서 쉽게 측정할 수는 없지만 다수의 문헌을 통해 이미 심혈관질환의 발생과 밀접한 연관이 되어 있다고 보고된 만큼, 항고혈압제 선택 시 이와 같은 임상적 근거를 제공하고 있는 부분을 눈여겨볼 필요가 있다.

이뇨제의 임상적 근거

고혈압 치료의 1차 약제로 이뇨제가 권고되기 시작한 것은 2003년 발표된 JNC7 가이드라인부터다. 이는 2002년 JAMA에 게재된 ALLHAT 연구 결과를 근거로 한다. ALLHAT 연구 결과 클로르탈리돈(chlorthalidone)이 암로디핀, 리시노프릴 만큼 심혈관질환 위험 감소에 효과적이었다. 게다가 뇌졸중 및 심부전 발생 위험 측면에서는 클로르탈리돈 투여군의 위험 감소 이득이 더 컸다. 이런 결과는 2011년 NICE(영국), 2016년 NHFA(호주), 2017년 ACC/AHA(미국), 2020년 ISH(세계) 등 국내외 주요 가이드라인에서 이뇨제 사용 시 클로르탈리돈과 같은 티아지드 유사 이뇨제 사용을 권장하는 내용으로 이어졌다. 특히 국내 가이드라인(2022년 KSH)에서도 HCTZ보다 클로르탈리돈을 우선 권고하고 있다. 이런 점들을 고려할 때 티아지드계 이뇨제에 대한 새로운 접근이 필요하다고 할 수 있다.

왜 클로르탈리돈을 우선 권고하는가?

국내외 가이드라인에서는 HCTZ가 아닌 클로르탈리돈과 같은 티아지드 유사 이뇨제의 사용을 권장하고 있다. 클로르탈리돈은 HCTZ와 동일하게 sulfonamide를 가지고 있지만, benzothiadiazine ring을 가지고 있지 않다는 차이가 있어 반감기가 50~60시간으로 HCTZ(약 9~10시간)보다 약 5배 길다. 이를 기반으로 클로르탈리돈이 동일 용량에서 수축기혈압 강하 효과가 더 우수하고 야간 수축기혈압 조절 효과도 뛰어나다.

4년 이상 추적 관찰한 연구들의 네트워크 메타분석 결과에서는 클로르탈리돈이 HCTZ 대비 심혈관질환 발생 위험을 21% 감소시킨 것으로 나타났다. 이는 대한고혈압학회 진료지침에서 명시하고 있는 ‘혈압을 조절해 혈압 상승에 의한 심뇌혈관질환을 예방하고, 사망률을 낮춘다’는 고혈압 치료의 궁극적 목표와 일치하는 결과라고 할 수 있다.

또한 다면발현효과(pleiotropic effect) 측면의 혜택도 기대할 수 있다. 일반적으로 티아지드 이뇨제는 원위세뇨관에서 나트륨의 재흡수를 억제해 혈류량을 감소시키지만, 클로르탈리돈은 8주 이상 장기 투여 시 말초혈관저항을 줄여 혈관 확장 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 이러한 혈관 확장 효과는 클로르탈리돈에만 있는 특징으로 강력한 혈압 강하 효과가 단순히 이뇨작용에만 의존한다기 보다는 혈관 확장 효과를 통해서도 나타난다고 볼 수 있다.

한편 2021년 발표된 CLICK(The Chlorthalidone in Chronic Kidney Disease) 연구에서는 4단계의 만성콩팥병(CKD) 환자에서 클로르탈리돈의 우수한 혈압 강하 효과와 함께 신장 보호 효과가 입증됐다. 이는 그동안 티아지드 유사 이뇨제가 권고되지 않는 4단계 만성콩팥병에서도 클로르탈리돈의 임상적 이점을 확인했다고 할 수 있다. 뿐만 아니라 SHEP, ALLHAT 하위 분석을 통해 폐경기 여성에서 연간 골 소실률 및 암로디핀, 리시노프릴 대비 골절 위험을 유의하게 낮춰주는 효과도 보여줬다.

HCTZ와 유사한 수준의 내약성으로 접근 필요

일반적으로 티아지드 유사 이뇨제는 고용량을 투여할 경우 저칼륨혈증, 포도당불내성, 고요산혈증, 부정맥, 지질대사장애 등 여러가지 부작용이 나타날 수 있지만 저용량에서는 드물다고 알려져 있다. 또한 클로르탈리돈의 혈압 강하 효과에 비례하여 이뇨제의 부작용도 비례하지는 않는다. Ernst 등에 따르면 상용량(12.5~25mg)에서 클로르탈리돈은 HCTZ 대비 저칼륨혈증, 통풍 발생 위험 등에서 차이가 없었다.

당뇨병에서도 클로르탈리돈의 임상적 이점은 명확하다. 1996년 Curb 등의 SHEP(The Systolic Hypertension in the Elderly Program) 연구결과에 따르면 저용량 chlorthalidone(12.5~25mg) 투여 환자의 혈당 증가는 위약 과 유사한 수준이었으나, 심혈관질환 발생 위험은 34% 더 감소시켰다.

고요산혈증 이상반응의 경우 오히려 로사르탄과의 병용을 통해서 counter regulation 을 기대해 볼 수 있다. 로사르탄은 근위세뇨관에서 urate/lactate exchanger 및 urate/chloride exchanger를 억제해 요산의 재흡수를 막는다. 특히 요산 배설의 과정 중에 근위세뇨관에서 일어나는 재흡수와 분비 후 재흡수 과정은 URAT1 transporter에 의해 주로 일어나는데, 로사르탄은 URAT1 transporter의 활성 및 작용을 억제하여 요산의 배출을 돕는다. 이는 다양한 ARB 제제 가운데에서도 로사르탄에서만 기대할 수 있는 효과이기 때문에 이뇨제 사용 시 이상반응을 우려한다면 로사르탄이 이상적인 조합이라고 볼 수 있다.

국내에서의 Randomized Controlled Trial(RCT)과 리얼월드(real world) 연구결과를 살펴보면 2017년 Hong 등이 발표한 암로디핀/로사르탄/클로르탈리돈 3제 복합제의 RCT 연구결과에서는 암로디핀/로사르탄 병용요법으로 조절되지 않는 환자 330명을 대상으로 3제 복합제를 투여했을 때, 저나트륨혈증 및 저칼륨혈증은 보고된 바가 없었다. 2021년 Lee 등이 발표한 Common Data Model 연구에서는 암로디핀/로사르탄/클로르탈리돈 3제 복합제를 투여한 955명의 환자에서 평균 0.2mmol/L의 칼륨 수치 변화가 있었지만, 기저평균값이 4.3±0.5mmol/L라는 점을 감안하면 정상 범위 내에서의 변화라고 할 수 있겠다. 또한 ClinicalTrials.gov에 보고된 코호트 연구(NCT05462535) 결과에서는 약 4,600여명의 암로디핀/로사르탄/클로르탈리돈 3제 복합제 복용 환자에서 전해질 불균형이 나타난 빈도는 저나트륨혈증 0.15%, 저칼륨혈증 0.07%, 고칼륨혈증 0.07% 수준으로 대부분이 ‘드물게’ 나타나는 결과를 보였다.

이뇨제 병용 요법이 필요한 환자,
클로르탈리돈과 로사르탄 조합으로 시작해야

이러한 임상적 이점을 고려했을 때, 이뇨제 병용 요법이 필요한 환자에서 클로르탈리돈과 로사르탄 기반의 2제 클로잘탄, 3제 아모잘탄플러스가 유용한 치료 옵션이 될 수 있다.

국내 환자를 대상으로 진행된 클로잘탄의 3건의 3상 임상 결과 ARB 단독요법으로 조절되지 않는 고혈압 환자에게 클로잘탄 50/6.25mg, 50/12.5mg, 100/12.5mg 모두 효과적인 수축기혈압 감소 효과를 입증했다. 반면 이완기혈압은 대조군인 로사르탄과 유의한 차이가 없거나 적게 감소돼 수축기혈압에만 선택적으로 감소시켜주는데 효과적임을 확인할 수 있었다.

또한 CCB/ARB 또는 ARB/이뇨제 2제요법으로 조절되지 않을 경우, 3제 병용요법 적용률 58%로 지배적으로 사용되고 있는 CCB/ARB/이뇨제로 더욱 강력한 강압 효과를 기대해 볼 수 있다. 이뇨제로 클로르탈리돈이 포함된 3제 아모잘탄플러스(암로디핀/로사르탄/클로르탈리돈)는 CCB/ARB 2제요법으로 조절되지 않는 국내 환자를 대상으로 투여 2주만에 수축기혈압을 약 13mmHg 떨어트리는 강력한 강압 효과를 기대할 수 있는 치료 옵션이다.

현재 국내에서 시판되고 있는 ARB/이뇨제, CCB/ARB/이뇨제 항고혈압제 225개 중 221개가 HCTZ 기반일 정도로, 임상 현장에서 의료진들이 선택할 수 있는 치료 옵션은 HCTZ로 굉장히 제한적이었다. 이뇨제 병용요법의 임상적 근거를 바탕으로 진료 현장에서 약제 선택에 대한 unmet needs를 클로르탈리돈과 로사르탄 기반의 복합제가 주도적으로 대체해 나갈 수 있기를 기대해 본다.

Diuretics Comparison Project에 대한 접근

이수용  먼저 클로르탈리돈과 관련해 DCP 연구결과를 기대하고 있었다. 1차 종료점인 주요 심혈관 유해사건(MACE)에서 클로르탈리돈의 효과가 HCTZ보다 더 클 것으로 생각했지만, 동일한 수준의 효과 확인에서 그쳤다. 연구 주요저자도 인터뷰에서 의외의 결과라고 평하기도 했다. 유의한 효과 차이가 나타나지 않은 이유로는 뇌졸중 환자의 비중이 크지 않다는 점을 꼽았다.

세부 분석에서 심근경색증이나 뇌졸중 병력이 있는 환자에서 클로르탈리돈의 효과가 나타났다는 점에 무게를 두면 효과를 기대할 수 있는 환자군이 별도로 있다고 생각한다. 이와 같은 맥락에서 개인적으로 임상현장에서는 심근경색증이 있거나 허혈성질환 또는 혈관성사건이 있었던 환자에게는 클로르탈리돈/로사르탄/암로디핀 복합제인 아모잘탄플러스를 사용하고 있다. 다면발현효과 중 이완성 효과(diastolic effect)가 영향이 있을 것으로 생각한다.

공민규  DCP 연구에서는 HCTZ로 치료받고 있는 환자 1만 6,595명을 무작위로 클로르탈리돈군(6,756명)과 HCTZ 유지군(6,767명)으로 분류해 추적관찰을 진행했다. 재향군인을 대상으로 진행된 연구이며 연구 대상의 97%가 남성(백인 77%)을, 평균 나이가 72세인 고령의 고혈압 환자에서 진행됐기에 여성을 포함한 일반 인구에게 그대로 연구 결과를 적용 가능한지는 의문이다.

HCTZ로 잘 조절이 되고 있는 환자를 굳이 클로르탈리돈으로 바꾸는 것은 아니지만, 확실히 클로르탈리돈이 혈압강하 효과는 크기 때문에 혈압이 조절되지 않는 환자에게는 분명히 이점이 있어 이뇨제가 필요하다고 생각이 되면 클로르탈리돈을 먼저 사용하고 있다.

김응주  당뇨병 치료제인 SGLT-2억제제도 유사한 경향을 보인 바 있다. EMPA-REG OUTCOME 연구에서는 당뇨병 환자 중 심혈관질환이 있는 환자에서 뚜렷한 심혈관 아웃컴 효과를 보였지만, DECLARE-TIMI 58 연구에서 위험인자만 가지고 있는 환자를 평가했을 때 전반적인 환자군에서 주요 종료점에 대한 혜택은 보이지 못했다. 이와 유사한 경향에서 이해하더라도, 순환기·심장내과에는 심혈관질환을 동반한 환자가 많기 때문에 여전히 클로르탈리돈의 혜택이 크다고 생각한다.

이선기  DCP 연구에 대해 첨언하자면, 연구 디자인은 무작위 대조군 임상시험과 리얼월드 연구의 중간 수준으로 넓은 범위의 환자군을 대상으로 효과를 확인하고자 했다. 또 대상 환자들은 HCTZ를 투여받고 있어서 환자들의 베이스라인 평균 수축기혈압은 139mmHg였고, 추적관찰기간도 2.4년이어서 조금 더 장기간 추적관찰이 필요하다고 생각한다. 앞서 발표한 내용과 같이 4년 이상 장기 투여 시 클로르탈리돈이 HCTZ 보다 심혈관질환 발생 위험을 21% 더 낮춰준다는 메타 분석 결과를 참고해 본다면 2.4년의 기간은 Outcome을 비교하기에는 너무 짧은 기간이라고 생각한다.

손정우  일반적으로 특정 환자군을 대상으로 무작위 대조군 임상시험을 진행한 후, 점차 적응증을 늘려가면서 넓은 범위의 환자를 대상으로 연구가 진행되게 된다. 기존의 클로르탈리돈 연구에서는 환자들의 베이스라인 수축기혈압이 160~170mmHg 수준이었고, 이 환자들에서 혜택을 보였다. 이에 베이스라인에서 심혈관 위험이 있고, 혈압이 높은 환자에서는 기존 연구와 궤를 같이할 수 있는 혜택을 기대할 수 있다고 생각한다.

이뇨제 병용 요법이 필요한 환자

조양현  이뇨제는 앞서 발표의 내용과 같이 단독요법보다는 병용요법에서 더 손이 많이 가는 약제이다. 특히 3제 요법과 저항성 고혈압 환자에서는 이뇨제의 사용 비율이 상당히 높다. 대한고혈압학회 진료지침에서 저항성 고혈압 관련한 내용을 살펴 보면 3가지 서로 다른 기전의 약을 충분한 용량으로 사용했음에도 불구하고 혈압이 조절되지 않으면, 이뇨제 용량을 증량 또는 교체해야 한다고 권고하고 있다. 그렇기 때문에 현재 국내에 시판되고 있는 이뇨제 포함 항고혈압제의 대부분이 HCTZ를 포함하고 있기 때문에 해당 약제로 혈압 조절이 되지 않는 경우 보다 강력한 혈압 강하 효과를 가진 이뇨제인 클로르탈리돈으로 변경하는 것도 하나의 유용한 옵션이 될 수 있다.

배대환  심부전 환자도 이뇨제 병용 요법이 필요한 환자이다. 박출률 저하 심부전 환자에서 혈압 조절을 위해서는 ARB, ACEI, 베타차단제, 알도스테론길항제를 우선적으로 사용하고 혈압이 조절되지 않는다면 티아지드 유사 이뇨제를 병용해야 한다고 권고된다. 우리나라 뿐만 아니라 2022년 발표된 미국 가이드라인에서도 ‘체액 저류 증상을 갖는 심부전 환자의 경우, 혈압 조절을 위해 이뇨제를 반드시 처방해야 한다’고 권고하고 있다(등급: 1, 근거수준:C-EO).

이선기  저 또한 실제 임상 현장에서 이뇨제를 포함한 항고혈압제를 1차 치료전략으로 선택하는 경우는 많지 않다. 단 수분섭취량이 많고 체중 관리가 필요할 것으로 판단되는 젊은 환자에게는 이뇨제 포함 전략도 고려할 수 있다. 또 CCB를 복용하고 있으면서 부종이 발생하는 환자에서는 티아지드계 이뇨제를 병용하는 경우도 고려해볼 수 있다고 생각한다.

김응주  수축기단독고혈압 환자도 클로르탈리돈 병용요법이 필요한 환자 중 하나이다. 고혈압 진료지침에서도 이뇨제의 적극적 적응증으로 수축기단독고혈압을 명시하고 있으며, 로사르탄/클로르탈리돈 조합인 클로잘탄으로 진행된 3건의 3상임상 결과에서도 수축기혈압은 더 강력하게, 이완기혈압은 적정하게 떨어뜨려 결국 혈압을 낮추는 효과를 입증했기에 수축기단독고혈압 환자에게도 매우 유용할 수 있다.

로사르탄의 다양한 임상적 이점

허란  로사르탄은 다양한 환자군에게 적용할 수 있는 약물이다. 임상현장에 방문하는 환자 중 80~90세 고령 환자의 비율이 높은데 로사르탄은 점진적인 혈압 강하 효과를 가지고 있어 부담없이 사용할 수 있다. 또 치료 중 혈압이 더 높아져도 복합제 라인업이 다양해 병용요법을 시행할 수 있는 옵션이 많다. 특히 3차 의료기관에서 고혈압을 치료받고 있는 환자는 대부분 심장내과, 내분비내과 관련 질환을 동반하고 있고, 대사증후군 동반 위험도 높기 때문에 로사르탄 기반 복합제의 이점이 더욱 강조된다.

김범성  로사르탄은 오랫동안 안전하게 사용돼 온 항고혈압제다. 로사르탄으로 치료받는 환자들에게 다른 항고혈압제로 전환해서 처방한 결과 수개월 후 어지럼증을 호소해 로사르탄으로 다시 환원했던 경우를 많이 경험했다. 이런 경험을 기반으로 로사르탄은 안정적인 혈압 감소 효과를 보이는 약물이라고 판단하고 있다. 이뇨제는 부종이 있거나 다른 약물의 부작용이 있을 경우에만 고려하지만, 로사르탄과의 조합이라면 조금 더 자주 고려하는 옵션이 될 수 있을 것 같다. 궁극적으로 항고혈압제의 병용 요법이라는 측면에서는 로사르탄/클로르탈리돈 복합제가 매우 이상적인 조합이라고 생각한다.

김응주  추가적으로 임상 진료 시 요산 수치는 반드시 확인한다. 젊은 비만 동반 고혈압 환자에서 요산이 높은 경우 로사르탄을 사용한다. 특히 이뇨제를 사용하지 않으면서 요산 수치가 높은 환자에게 로사르탄으로 전환하고 난 후 요산 감소효과도 체감하고 있다. 또 티아지드나 클로르탈리돈 등 이뇨제를 사용하는 경우 요산 수치가 증가하기 때문에 이를 상쇄하기 위해 로사르탄을 병용한다.

한편 로사르탄은 상대적으로 반감기가 짧은 편이다. 이를 고려해 개인적으로 아침에 항고혈압제를 복용하고 어지러워하는 사람들에게 로사르탄을 저녁시간에 복용하도록 해 야간 혈압과 아침 혈압 상승을 줄이는 방향으로 적용할 수 있다.

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