DAPT+NOAC → 3제병용

심방세동에 의한 뇌졸중 위험을 줄이기 위해 경구항응고제 치료를 받고 있는 환자가 협심증이나 심근경색증과 같은 관상동맥사건 때문에 PCI 시술을 받아야 하는 경우, 임상의들은 쉽지 않은 선택과 결정을 해야 한다.

우선 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위해 경구항응고제를 투여해야 한다. 동시에 관상동맥질환 2차예방을 목적으로 이중항혈소판요법(DAPT, 아스피린+P2Y12억제제)까지 사용해야 하는데, 이 경우 총 3제 이상의 항혈전치료제를 투여해야 한다.

관상동맥질환·심방세동 동반이환

심방세동 환자의 경우, 30% 정도가 관상동맥질환과 같은 허혈성 심장질환을 동반하는 것으로 알려져 있다. 일반적으로 가이드라인에서는 심방세동 환자가 PCI 시술을 받게 되면 아스피린 + 클로피도그렐의 DAPT를 1년 정도 권고하고 있다. 가이드라인은 또한 경구항응고제 치료를 시행 중인 환자에게 PCI 시술이 겹칠 경우 경구항응고제 + DAPT의 3제 항혈전치료를 권장해 왔다.

관상동맥의 혈전사건과 뇌졸중 모두를 막기 위한 고육지책인데, 이 경우 항혈전제를 3개 이상 쓰는 만큼 출혈위험이 증가한다는 것이 심각한 장애물로 등장한다. 때문에 학계에서는 3제 항혈전치료의 출혈위험을 줄인 상태에서 심혈관사건 예방효과를 담보할 수 있는 전략을 고민해 왔다.

SAPT+NOAC → 2제병용

북미 심장학계가 발표한 항혈전치료 합의성명은 전세계 학계의 고민에 일부 해답을 던져주고 있다. 특히 이 성명에서는 이전과 차별화되는 몇 가지 특징을 찾아볼 수 있다. 첫째 PCI 시술을 받는 심방세동 환자에게 3제가 아닌 2제 항혈전치료를 권고했다는 것이다. 즉 북미 심장학계는 이들 환자그룹에서 경구항응고제와 항혈소판제 각각의 단독요법을 병용해 치료하도록 권장했다.

SAPT → 아스피린 → P2Y12억제제

두번째 특징은 2제 항혈전치료에서 선택할 수 있는 항혈소판제 단독요법으로 아스피린이 아닌 P2Y12억제제를 내세웠다는 것이다. 일반적으로 DAPT와 단독항혈소판요법(SAPT)에 아스피린이 1차적으로 선택되는데, 성명에서는 아스피린의 출혈위험을 고려해 P2Y12억제제 단독요법을 2제 항혈전치료의 한 축으로 권고했다.

VKA → NOAC

마지막으로 경구항응고제의 선택에 있어서는 와파린과 같은 VKA 대신 NOAC을 앞세운 것도 특징이다. 성명은 “경구항응고제의 선택은 VKA보다는 NOAC이 선호된다”고 밝혔다. 이처럼 성명에서 기존과 차별화되는 NOAC과 P2Y12억제제의 2제 항혈전치료가 권고된 것은 최근까지 발표된 일련의 임상연구에 근거한다.

관상동맥질환 동반 심방세동 환자에서 항혈전치료의 난제를 어떻게 풀어갈 것이냐를 고민했던 첫 사례는 WOEST 연구였다(Lancet 2013). 이 연구에서는 3제 항혈전치료(DAPT + 경구항응고제) 중 DAPT 쪽에서 약제를 하나 줄여 항혈소판제 단독요법을 적용하는 길을 택했다.

경구항응고제+클로피도그렐

네덜란드 트위스테덴대학병원의 Willem JM Dewilde 교수팀은 3제요법이 필요한 환자에서 DAPT가 아닌 P2Y12억제제 클로피도그렐 단독요법만 적용할 경우의 출혈 관련 안전성과 유효성을 검증코자 했다. 아스피린을 빼고 경구항응고제와 클로피도그렐의 2제요법만 적용했을 때 출혈위험을 줄이고 효과는 그대로 가져갈 수 있는지를 본 것이다.

환자들은 경구항응고제+DAPT(3제요법) 또는 경구항응고제+클로피도그렐 단독(2제요법) 그룹으로 무작위 배정돼 치료를 받았다. 1년의 관찰결과, 2제요법군의 출혈빈도는 19.4%로 3제요법군의 44.4%와 비교해 상대위험도가 64%나 낮은 것으로 나타났다(P＜0.0001). 다중출혈사건 역시 2.2% 대 12.0%로 클로피도그렐 단독치료군의 위험도가 유의하게 낮았다.

WOEST 연구는 출혈위험을 1차 종료점으로, 심혈관사건 복합빈도를 2차 종료점으로 평가했기 때문에 안전성에 대한 결론만을 내놓고 있다. 하지만 2차종료점에서도 클로피도그렐 단독군(경구항고제+클로피도그렐)의 효과가 아스피린+클로피도그렐군(경구항응고제 + DAPT)에 비해 뒤지지 않았고 사망률은 클로피도그렐군이 낮았다.

사망률·심근경색증·뇌졸중·표적병변재시술·스텐트혈전증의 복합빈도는 2제요법군 31명(11.1%) 대 3제요법군 50명(17.6%)으로 클로피도그렐군의 위험도가 40% 유의하게 낮았다(hazard ratio 0.60, P=0.025). 아스피린+클로피도그렐 대비 클로피도그렐군의 심근경색증(P=0.382), 뇌졸중(P=0.128), 표적병변재시술(P=0.876), 스텐트혈전증(P=0.165) 등 개별변수에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 하지만 사망률은 7명(2.5%) 대 18명(6.3%)으로 2제요법군의 상대위험도가 61%까지 크게 개선됐다(P=0.027).

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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