뇌졸중 2차예방 맞춤형 관리

가이드라인에서 우선 강조된 부분은 환자 맞춤형 전략이다. 이를 위해 환자에 대한 세부적인 진단 부분을 첫 번째 챕터(chapter)로 내세웠다. 가이드라인에서는 우선 환자에 대한 면밀한 평가가 선결돼야 한다는 점이 강조됐다. 이에 뇌졸중 또는 TIA 이환이 의심되는 환자에게 심방세동 및 심방조동, 그리고 다른 심장상태를 평가하기 위해 심전도 검사의 진행을 권고했다.

세부적으로는 증상성 전두부 순환계 뇌경색 또는 TIA 환자 중 재관류술 대상인 경우 경동맥초음파, CT조영술, 자기공명조영술 등 비침습적 뇌경동맥 영상의학검사를 통해 협착 여부를 확인하도록 했다. 뇌졸중이나 TIA 의심 환자에서는 CT나 MRI로 뇌를 검사해 증상성 허혈성 뇌혈관질환 여부를 진단하도록 했다. 증상성 허혈성 뇌혈관질환 진단이 확인된 환자에서는 혈구수, 프로트롬빈 시간, 부분적 트롬보플라스틴 시간, 혈당, 당화혈색소(A1C), 크레아티닌, 공복 및 비공복 지질 프로파일 확인을 위한 혈액검사를 시행하도록 권고했다.

허혈성 뇌졸중 의심 환자에서 CT나 MRI로 증상성 뇌경색이 확인되지 않았을 경우에는 진단을 확증하기 위해 CT와 MRI 추적검사를 시행하도록 주문했다. TIA가 의심되는 환자는 최초 두부 영상의학검사(CT 또는 MRI)에서 증상성 뇌경색이 확인되지 않았을 경우 추가적으로 MRI 검사를 시행해 초기 뇌졸중 위험을 예측하고 진단할 수 있도록 했다.

고혈압

고혈압은 뇌졸중 이환 및 사망의 대표적 위험인자로 알려져 있다. 따라서 AHA·ASA의 뇌졸중 2차예방 가이드라인에서도 뇌졸중 재발을 방지하기 위해 적극적인 혈압조절을 주문하고 있다. 고혈압을 동반하고 있는 뇌졸중 환자에게는 혈압강하를 통한 뇌졸중 재발위험 감소를 목적으로 항고혈압제를 투여하도록 했다. 가이드라인에서는 티아지드계 이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 혈압강하와 뇌졸중 재발위험 감소에 유용한 항고혈압제로 제시했다.

전반적인 목표혈압은 진료실혈압 130/80mmHg 미만으로 권고했다. 특히 목표혈압의 달성이 뇌졸중 재발예방과 함께 혈관사건 위험감소에도 효과적이라는 점을 명시한 것이 주목된다. 단 환자의 동반질환, 치료약물 계열, 환자의 선호도를 고려해 치료효과를 극대화시킬 수 있는 약물요법을 처방할 것을 당부했다. 추가적으로 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 고혈압 병력이 없지만 진료실혈압이 130/80mmHg 이상인 경우에도 항고혈압제 치료가 뇌졸중 재발, 두개내출혈, 다른 혈관사건 위험감소에 혜택이 있을 수 있다는 점도 권고사항으로 적시했다.

이상지질혈증

허혈성 뇌졸중 환자 중 관상동맥질환이 없고, 심인성 색전증이 없으며 LDL콜레스테롤(LDL-C)이 100mg/dL 초과인 경우 뇌졸중 재발예방을 위한 약물로 아토르바스타틴 80mg을 높은 근거등급으로 권고했다. 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자면서 죽상동맥경화성 질환(두개내, 경동맥, 대동맥, 관상동맥)이 있는 경우에는 스타틴과 에제티미브를 적용해 LDL콜레스테롤 70mg/dL 미만으로 감소시켜 주요 심혈관사건 위험을 줄여야 한다고 강조했다. 또 허혈성 뇌졸중 환자면서 초고위험군(뇌졸중 + 주요 ASCVD 또는 뇌졸중 + 다양한 고위험 상황)인 경우에 최대내약용량의 스타틴과 에제티미브 치료에도 LDL콜레스테롤이 70mg/dL 초과로 나타나면 PCSK9억제제를 투여하도록 했다.

중성지방 관리

중성지방(TG)에 대해서는 별도의 권고사항을 마련했다. 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자가 공복 중성지방 135~499mg/dL이면서 LDL콜레스테롤 41~100mg/dL인 경우, 중강도 또는 고강도 스타틴 치료를 받고 있으며, 당화혈색소(A1C) 10% 미만, 췌장염 병력 없음, 심방세동 또는 중증 심부전 없음에 해당하는 경우 뇌졸중 재발위험 감소를 위해 아이코사펜트에틸(IPE) 2g 1일 2회 투여도 타당하다고 권고했다.

중증 고중성지방혈증(공복 중성지방 500mg/dL 이상 등) 환자에 대해서는 ASCVD 위험감소를 위해 고중성지방혈증의 원인을 파악하고 교정하도록 주문했다. 중성지방을 낮추기 위한 전략으로는 초저지방식이, 탄수화물 및 알코올 회피, 오메가-3지방산 섭취를 권고했다. 피브레이트는 급성 췌장염 예방을 위해 필요할 경우 투여하도록 했다.

당뇨병

허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 당뇨병을 동반하고 있는 경우에는 부작용 위험, 환자특성, 선호도를 기반으로 혈당조절 목표치를 맞춤형으로 환자마다 개별화하도록 했다. 구체적으로 65세 미만의 대부분 환자에서 수명을 제한하는 동반질환이 없을 경우 미세혈관합병증 위험감소를 위해 당화혈색소(A1C) 7% 이하 조절을 권고했다.

치료약물은 심혈관 혜택이 확인된 혈당강하제를 주요 심혈관사건(뇌졸중, 심근경색증, 심혈관 사망 등) 위험감소를 목적으로 사용하도록 권고했다. 다학제적 관리(생활습관 상담, 약물학적 영양요법, 당뇨병 자가교육, 지원 및 약물요법 등)는 목표혈당 도달 및 뇌졸중 위험인자 개선 목적으로 처방하도록 했다.

비만·수면무호흡증 

비만과 수면무호흡증도 위험인자로 꼽혔다. 우선 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 병력자이면서 과체중이나 비만인 경우 ASCVD 위험인자 프로파일 개선을 목적으로 체중감량을 권고했다. 특히 비만이 동반된 환자에서는 지속적인 체중감소를 달성하기 위해 고강도의 다학제적 행동 생활습관개선 프로그램을 적용하도록 했다. 폐쇄성수면무호흡증을 동반한 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자에서는 양압치료가 수면무호흡증, 혈압, 수면, 다른 무호흡증 관련 아웃컴 개선에 혜택이 있을 수 있다고 명시했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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