아시아인 특성과 항혈소판치료

울산의대 김종성 교수(서울아산병원 신경과)가 저널에 게재한 논문에 따르면, 아시아인 뇌졸중 유병특성을 고려할 때 이들에게 적합한 차별화된 항혈소판제 전략이 요구된다. “소혈관질환 특성을 나타내는 뇌졸중의 경우 고혈압에 의한 혈관내피세포기능 악화와 밀접하게 연관돼 있는 만큼, PDE3억제제(실로스타졸)와 같이 혈관내피세포기능 안정화 효과를 갖춘 항혈소판제의 혜택이 크다”는 설명이다.

아시아인 뇌졸중 환자에서 실로스타졸의 2차예방 효과는 PICASSO 연구를 통해 확인됐다. 우리나라 연구진이 진행한 임상시험에서 뇌출혈 위험성이 높은 허혈성 뇌졸중 환자를 실로스타졸로 치료한 결과, 전통적인 아스피린 치료에 비해 뇌졸중 재발위험을 우수하게 줄였다. 울산의대 권순억 교수(서울아산병원 신경과)가 주도한 PICASSO 연구의 최종결과에 따르면, 실로스타졸은 출혈 고위험 뇌졸중 환자의 뇌출혈 위험감소 경향과 함께 전체 뇌졸중 위험을 아스피린 대비 유의하게 더 낮췄다.

출혈위험이 높은 뇌졸중 환자 치료에 걸림돌로 작용하는 출혈성 뇌졸중은 아스피린과 비교해 49%까지 낮추며 상대위험도 감소경향을 보였다. 이에 따라 뇌졸중 예방의 핵심전략인 항혈소판요법을 선택할 때는 인종·지역 유병특성에 근거해 맞춤·차별화 전략을 적용해야 한다는 주장이 설득력을 얻고 있다.

항응고치료와 지역·인종특성

아시아인에서 항혈전치료의 출혈위험을 고려할 때 비비타민-K 경구용 항응고제(NOAC)의 역할 또한 논외로 할 수 없다. 우선 아시아인 심방세동 환자의 뇌졸중 위험도가 서양인 대비 높다는 주장이 제기되고 있다. 대만 양밍의대 Chern-En Chiang 교수는 연구를 통해 “CHA₂DS₂-VASc 점수가 같아도 아시아인에서 뇌졸중 위험도가 높다”고 강조한 바 있다.

그는 스웨덴, 대만, 홍콩의 심방세동 환자를 대상으로 뇌졸중 위험도를 평가한 연구들을 비교했다. CHA₂DS₂-VASc 점수에 따른 뇌졸중 위험도를 비교한 결과, 0점에서 뇌졸중 위험이 스웨덴 0.2%·대만 1.1%·홍콩 2.4%였다. 1점에서는 각각 0.6%·1.7%·6.6%, 2점에서 2.2%·3.2%·7.8%, 3점에서 3.2%·4.2%·9.6%, 4점에서 4.8%·5.8%·11.6%, 5점에서 7.2%·6.6%·12.7%로 나타났다. 즉 중증도가 높을수록 아시아인에서 뇌졸중 위험이 더 컸다.

심인성 뇌졸중 유병특성

심방세동 환자의 뇌졸중 위험척도에서 동일한 고위험군이라 해도 아시아인의 발생빈도가 훨씬 높다. CHA₂DS₂-VASc 점수가 2점 이상인 아시아 고령 환자 중 치료를 받지 않는 경우 뇌졸중 위험이 8.2배인 반면, 비아시아인은 3.7배 정도다. 심방세동 환자를 대상으로 한 NOAC의 대규모 임상연구에서도 CHADS₂ 점수는 아시아인과 비아시아인이 비슷하지만, 뇌졸중 위험은 아시아인이 휠씬 높았다.

아시아인 심방세동 환자를 보면 와파린 치료 시 두개내출혈 위험이 와파린을 사용하지 않았을 때에 비해 14배가량 증가한다는 보고도 있다. 서양인의 경우 2.27배인 것을 감안하면 매우 큰 차이다. 또한 NOAC과 관련된 주요 임상연구들의 하위분석 결과를 보면, INR이 2~3 범위로 적절히 조절되는 경우가 훨씬 적었다. 중요한 것은 INR이 2~3 사이에 들어와 있는 환자일지라도 주요출혈 및 뇌졸중, 전신색전증 발생률이 아시아인에서 휠씬 더 높게 나타난다는 것이다. 아시아 심방세동 환자에서 이상적인 INR 범위가 비아시아인에 비해 더 좁을 수 있다는 것을 엿볼 수 있는 대목이다.

유효성·안전성도 차이

NOAC의 인종간 유효성과 안전성 차이도 지속적으로 논의되는 이슈다. 최근까지 NOAC 임상연구를 기반으로 아시아 환자들을 분석한 결과들이 발표돼 왔다. NOAC 주요 임상을 분석한 연구(Int J Cardiol 2015)에서 와파린을 투여받은 아시아 환자들의 뇌졸중 및 전신색전증·주요출혈 위험을 평가한 결과, 비아시아인보다 높은 것으로 나타났다.

뇌졸중 및 전신색전증 절대위험도 감소율을 비교했을 때 비아시아 환자에서 다비가트란 150mg은 0.42%, 다비가트란 110mg은 0.11%, 리바록사반 20mg은 0.26%, 아픽사반 5mg은 0.26%, 에독사반 60mg은 0.18% 감소한데 비해 아시아 환자에서는 각각 1.67%, 0.56%, 0.75%, 0.87%, 0.82% 감소해 격차를 보였다. 모든 원인으로 인한 사망에서는 약물별 차이는 있었지만 아시아 환자에서 위험감소 폭이 컸다. 특히 출혈성 뇌졸중의 경우 전체 NOAC군에서 2배 이상 효과의 차이를 보였다. 이와 함께 주요출혈, 두개내출혈 위험도 아시아 환자군에서 유의하게 낮았다.

아시아에서 조금 더 범위를 좁혀 국내 NOAC 사용에 대한 자료도 발표되고 있다. 전남의대 이기홍 교수(전남대병원 순환기내과)는 “한국인의 NOAC 사용현황을 분석한 결과, 뇌졸중 발생률은 와파린 투여군과 유사했지만 주요출혈에서 혜택이 관찰됐다”고 밝혔다. 또 “CHA₂DS₂-VASc 점수를 보정한 결과 신장기능이상 유무와 상관없이 NOAC군에서 뇌졸중 위험이 전체 22% 감소했다”며 아시아 환자를 대상으로 한 연구결과가 국내에서도 동일하게 나타났다는 점을 강조했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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