자연경과 권고사항

△면역관용기

면역관용기 환자 중 B형간염 e항원(HBeAg) 양성, 혈청 B형간염 바이러스(HBV) DNA ≥107 IU/mL 높은 수준, 정상 ALT 지속, 간생검에서 염증 및 섬유화가 없는 경우 항바이러스 치료 없이 모니터링하도록 했다(B1).

그렇지만 면역관용기 추정 환자면서 정상 ALT라도, 연령이 30~40세 이상, 혈청 HBV DNA＜107 IU/mL, ALT가 정상 상한치의 경계에 있다면 간섬유화(간생검 또는 비침습적 방법) 정도를 평가하도록 했다. 평가결과 의미있는 간섬유화 시사 소견이 있다면 치료를 고려할 수 있다고 제시했다(B2).

△HBeAg 양성 및 HBeAg 음성 만성 B형간염, 면역활동기

혈청 HBV DNA≥2만IU/mL인 HBeAg 양성 또는 혈청 HBV DNA≥2000IU/mL인 HBeAg 음성 간염 환자에서 ALT가 정상 상한치의 2배 이상이면 항바이러스 치료를 시작하도록 했다(A1). ALT가 정상 상한치의 1~2배인 경우에는 추적 관찰하거나 간생검을 시행해 중등도 이상의 염증 괴사 혹은 문맥 주변부 섬유화 이상의 단계를 보이면 항바이러스 치료 시작을 권고했다(A1). 이와 함께 임상적으로 의미있는 간섬유화는 비침습적 방법으로 평가할 수 있다(B1)는 내용도 덧붙였다.

면역활동기의 HBeAg 양성 및 HBeAg 음성 만성 간염 환자에서 ALT의 정상 상한치 5~10배 이상의 급격한 상승, 황달, 프로트롬빈 시간의 연장, 복수, 간성뇌증 등 간부전의 소견을 보이는 급성 악화의 경우 즉각적으로 경구용 항바이러스제 치료를 시작한다(A1).

혈청 HBV DNA≥2000IU/mL인 HBeAg 음성 간염 환자는 ALT가 정상 상한치 이내이면 추적 관찰하거나 염증 및 섬유화 정도를 간생검이나 비침습적 방법으로 확인해 치료 여부를 결정하도록 했다(B2).

△만성 B형간염, 면역비활동기

가이드라인에서는 혈청 HBV DNA＜2000 IU/mL이면서 ALT가 정상 상한치 이내이고, 임상적으로 유의한 간섬유화의 증거가 없는 면역비활동기는 치료 대상이 되지 않는다고 적시했다(B1). 하지만 혈청 HBV DNA＜2000 IU/mL라도 간생검이나 비침습적 검사에서 의미있는 간섬유화를 시사하는 소견이 있을 경우,치료를 고려해야 한다는 내용을 적시했다(B2).

간경변증 및 모니터링 권고사항

△간경변증

간경변증에서는 큰틀에서 대상성 간경변증의 경우 항바이러스 치료를, 비대상성 간경변증의 경우 간이식까지 고려해야 한다고 정리했다.

혈청 HBV DNA≥2000 IU/mL인 대상성 간경변증은 ALT에 관계없이 항바이러스 치료를 시작하고(A1), 혈청 HBV DNA<2000 IU/mL라도 혈청 HBV DNA가 검출되면 ALT에 관계없이 항바이러스 치료를 시작한다는 점도 강조했다(B1).

비대상성 간경변증도 혈청 HBV DNA가 검출되면 ALT와 관계없이 경구용 항바이러스제 치료를 시작하되 간이식을 고려해야 한다는 내용을 권고사항에 포함시켰다(A1).

△치료 종료 및 종료 후 모니터링

만성 B형간염 환자의 경구용 항바이러스제 치료는 B형간염 s항원(HBsAg) 소실이 확인된 경우 종료를 권고했다(A1). HBeAg 양성 환자에서는 HBV DNA 불검출 및 HBeAg 소실 또는 혈청전환이 이루어진 후 12개월 이상 경구용 항바이러스제를 투여한 후 종료를 고려하도록 했다(B2). 그런 한편 간경변증 환자에서는 장기간의 치료를 고려하고, 비대상성 간경변증 환자에서는 경구용 항바이러스제 치료를 중단하지 않는다(B1)고 권고해 간경변증에 대한 지속적 관리에 무게를 뒀다. 한편 페그인터페론 알파는 48주 투여하도록 했다(A1).

이와 함께 HBsAg 정량치를 참고해 중단을 결정할 수 있도록 했고(B1), B형간염 코어 관련(core-related) 항원(HBcrAg) 정량검사, HBV RNA 검사를 통해서도 치료 중단을 고려할 수 있다고 제시했다(B2).

항바이러스 치료 종료 후에도 1년동안은 간기능검사, 혈청 HBV DNA 측정을 1~6개월 간격으로, HBeAg/항HBe는 3~6개월 간격으로 검사하도록 했다. 1년 경과 후 반응이 유지되는 경우에는 간기능검사, 혈청 HBV DNA 검사는 3~6개월, HBeAg/항HBe는 6~12개월 간격으로 시행하도록 했다(B1). 항바이러스 치료 종료 후 바이러스 반응이 유지되는 경우에는 HBsAg/항HBs를 추적해 HBsAg 소실, 유지, 재양전 여부를 확인할 수 있다는 내용도 권고사항으로 제시했다(B1).

간암·신기능이상·골대사질환

간암, 즉 간세포암종, 신기능 이상이나 골대사질환 동반 환자에 대한 권고사항도 정리했다. 간세포암종 환자에서는 전반적인 치료방향을 제시했고, 신기능 이상이나 골대사질환 환자에서는 적절한 치료전략 선택에 대한 내용을 제시했다.

△간세포암종 환자

B형간염 연관 간세포암종 환자에서 혈청 HBV DNA가 검출될 경우 항바이러스제 투여를 권고했다(A1). HBsAg 양성이지만 혈청 HBV DNA가 불검출될 경우에는 간세포암종 치료 시 예방적 항바이러스제 투여를 고려한다(B1). 추가적으로 과거 B형간염 병력이 있고 현재 HBsAg 음성인 경우 경동맥 항암화학색전술 및 체외 방사선 치료를 포함한 간세포암종 치료 시 B형간염 재활성화 여부를 주의깊게 모니터링 할 것을 당부했다(B2).

△신기능 이상 또는 골대사질환

신기능 감소나 골대사질환 동반 혹은 질환 위험이 있는 경우 초치료 경구용 항바이러스제로 테노포비르 디소프록실 푸마레이트(TDF)보다 엔테카비르, 테노포비르 알라페나마이드(TAF), 베시포비르를 우선 추천했다(A1). TDF 복용 환자에서 신기능 감소나 골밀도 감소가 나타나거나 위험이 있는 경우 이전 치료경력을 고려해 TAF, 베시포비르 또는 엔테카비르로 전환하도록 했다(A1). 한편 모든 약제는 크레아티닌 청소율에 따라 적절하게 용량을 조절해야 한다는 내용도 적시했다(A1).

△면역억제제 또는 항암화학요법 치료환자

면역억제제나 항암화학요법에 관련된 권고사항도 제시했다. HBV 감염 여부가 확인되지 않은 경우 면역억제제/항암화학요법 시작 전 HBsAg 및 항HBc를 검사하고, 둘 중 하나 이상 양성인 경우 혈청 HBV DNA를 검사할 것을 권고했다(A1). 검사결과 HBsAg 양성이거나 HBV DNA가 검출되면 면역억제제/항암화학요법 시행과 함께 또는 시행 전에 예방적 항바이러스 치료를 시작하도록 했다(A1). 항바이러스제는 혈청 HBV DNA, 면역억제제/항암화학요법의 강도 및 기간, 신기능 감소나 골대사 질환 등을 종합적으로 고려해 엔테카비르, 테노포비르(TAF 또는 TDF)를 우선적으로 선택하고(B1), 베시포비르도 고려할 수 있다고 제시했다(C1).

HBsAg 음성 및 HBV DNA 불검출이면서 항HBc 양성인 고위험군 환자에서는 면역억제제/항암화학요법 치료 중 혈청 HBsAg과 HBV DNA 모니터링을 권고했고, HBV 재활성화가 발생할 경우 항바이러스 치료를 시행하도록 했다(A1). 특히 리툭시맙을 포함한 베타세포소실제제(B-cell depleting agents)를 사용하는 경우에는 약제 투여와 동시에 항바이러스 치료를 시작하도록 했다(B1).

예방적 항바이러스제 요법은 면역억제제/항암화학요법 종료 후 최소 6개월간 지속하고 리툭시맙 등 베타세포소실제제를 사용하는 경우에는 치료 종료 후 12개월 이상 사용한다(B1). 그리고 예방적 항바이러스 치료기간은 물론 치료 후에도 혈청 HBV DNA를 정기적으로 모니터링한다는 내용을 적시했다(A1).

이식 환자

가이드라인에서는 조혈모세포이식과 간이식 환자에 대한 권고사항도 별도로 제시했다. 기본적으로 환자의 상태를 관찰하되 예방 및 재발예방을 목적으로 항바이러스 치료를 시행하도록 했다.

△조혈모세포이식

모든 조혈모세포이식 수혜자는 이식 전 HBsAg, 항HBc, 항HBs 검사를 시행하고(A1), HBsAg 양성/항HBc 양성 또는 HBsAg 음성/항HBc 양성인 환자는 항HBs 여부에 관계없이 HBV DNA 정량검사를 받도록 했다(B1). 단 혈액암 환자 중 HBsAg 음성, anti-HBs 음성인 경우에  대해서는 B형간염 예방백신을 접종하고 항HBs 역가를 추적 관찰하도록 했다(C1).

HBsAg 양성 또는 HBV DNA 양성인 모든 조혈모세포이식 수혜자는 이식과 함께 예방적 항바이러스 치료를 권고했다(A1). 조혈모세포이식 환자에서도 장기간의 치료가 필요하다고 강조하며 혈청 HBV DNA, 면역억제제 강도 및 기간, 신기능 감소나 골대사질환 등을 종합적으로 고려해 엔테카비르, 테노포비르(TAF 또는 TDF)를 우선적으로 선택하도록 했고(B1), 베시포비르도 고려할 수 있다고 제시했다(C1).

한편 HBsAg 음성 및 HBV DNA 불검출이고 항HBc가 양성인 조혈모세포이식 수혜자도 이식과 함께 예방적 항바이러스 치료를 시작하고, 조혈모세포이식 후 최소 12개월 이상 유지하도록 했다(B1).

△간이식 환자

가이드라인에서는 간이식을 받은 B형간염 환자에 대해 재발 방지를 위해 경구용 항바이러스제와 B형간염 면역글로불린 병용요법을 권고했다(B1). 재발의 위험도가 낮은 경우(간이식 당시 HBV DNA 음성)는 유전자 장벽이 높은 항바이러스제를 지속 복용하고, B형간염 면역글로불린은 짧은 기간 사용 후 중지하거나 사용하지 않는 전략을 고려하도록 했다(B1). 단 재발 위험도가 높은 경우(간이식 당시 HBV DNA 양성, HDV 동시감염, 항바이러스제 복용 순응도가 좋지 않을 것으로 예상되는 환자) 장기간 또는 평생 유전자 장벽이 높은 항바이러스제와 B형간염 면역글로불린 병용요법을 사용하도록 했다(B1). 항바이러스 치료는 신기능 감소나 골대사질환 등을 종합적으로 고려, 엔테카비르나 테노포비르(TAF 또는 TDF)를 우선적으로 선택하도록 했고(B1), 베시포비르도 고려할 수 있는 약물로 제시했다(C1).

이와 함께 항HBc 양성인 공여자로부터 간이식을 받는 HBsAg 음성인 환자에 대해서는 B형간염 바이러스 면역 상태에 따라 B형간염 발생률이 달라질 수 있고 이에 따라 경구용 항바이러스제 치료를 적용하도록 했다(B1).

△기타 고형장기 이식 환자

간 이외 다른 고형장기 이식 수혜자에 대해서는 이식 전 HBsAg, 항HBc, 항HBs 검사를 권고했고(A1), HBsAg 양성 또는 HBV DNA 양성인 간외 고형장기 이식 수혜자는 이식과 함께 예방적 항바이러스 치료를 시행하도록 했다(A1). 이 경우에도 바이러스 억제력이 강력하고 약제 내성이 적은 엔테카비르, 테노포비르(TAF 또는 TDF)를 우선적으로 선택하고(B1), 베시포비르를 고려할 수 있는 약물로 적시했다(C1). HBsAg 음성 및 HBV DNA 불검출이고 항HBc 양성인 간외 고형장기 이식 수혜자는 이식 후 B형간염의 재발을 감시를 위해 정기적인 추적을 권고했다(B1).

중복감염

△HCV 중복감염

HBV-HCV 중복감염 환자가 HCV RNA 양성일 경우 HCV에 대한 항바이러스 치료를 시작하고(A1), B형간염이 치료 대상일 경우 HBV에 대한 항바이러스 치료를 시작할 것을 권고했다(A1).

이와 함께 HCV 항바이러스 치료 중 및 치료 종료 후 ALT와 HBV DNA를 정기적으로 검사해 B형간염 재활성화 모니터링을 시행하도록 했다(B1). HBsAg 음성이면서 항HBc 양성인 HCV 감염 환자에서 HCV 항바이러스 치료 중 B형간염 재활성화의 위험은 낮지만 ALT가 상승돼 있을 때에는 HBsAg과 HBV DNA 검사를 통해 HBV 재활성화를 확인할 것을 권고했다(B1).

△HDV 중복감염

B형간염 환자에서 혈청 HBV DNA 농도가 낮음에도 ALT가 상승돼 있으면서 간수치 상승에 대한 다른 원인을 찾기 어려운 경우, 항HDV 검사를 통해 HDV 감염을 선별하도록 했다(C1).

검사결과 HDV 중복감염 환자에서 만성 B형간염이 치료 대상이 되거나 간경변증이 동반됐을 경우에는 간질환의 진행을 막기 위해 B형간염에 대한 경구용 항바이러스제를 투여할 것을 권고했다(B1). 치료전략으로는 페그인터페론 알파를 최소 1년 이상 투여하고(A2), 임상 경과에 따라 새로운 치료제의 투여를 고려하도록 했다(C1).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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