NAFLD·NASH 위험

가이드라인에서는 비알코올성지방간질환(NAFLD)과 비알코올성지방간염(NASH) 유병률이 세계적으로 높아지고 있고, 환자에서 간 관련 합병증과 사망 위험이 커지고 있다고 전제했다.

특히 NASH에 대해서는 F2~4단계 섬유화증이 있는 경우 간 관련 사건 및 사망 위험이 높다진다고 정리했고, 단 섬유화증 진행과 간 비대상성 비율은 베이스라인의 질환 중등도, 유전자형, 환자 개별적 환경, 동반질환 등에 따라 다양하게 나타난다고 정리했다.

NASH 병인에 대해서는 근본적인 원인으로는 다양하게 제시되고 있는 가운데 영양 전달과 활용·배출 간 불균형, 지방세포 이상이 주요한 영향을 미치는 것으로 알려져 있다고 제시했다. 여기에 더해 환자별 유전적 차이, 식이, 생활습관, 환경적 인자들도 질환의 진행과정에 영향을 미친다는 점도 언급했다.

NAFLD에 관련해서는 진행성 섬유화증이 없을 경우에는 심혈관질환과 비간성 암종이 사망의 가장 큰 원인이지만, 진행성 섬유화증이 있는 환자에서는 간질환 관련 사망이 주요한 사인으로 나타난다.

한편 지방조직의 기능부전에서 기인한 전신성 염증은 질환 진행에 기여하고, 인슐린저항성은 NAFLD 발생과 질환의 진행에 기여하게 된다는 점도 주요 내용으로 강조했다.

NAFLD 동반질환

AASLD는 가이드라인에서 NAFLD의 선별검사, 생활습관개선, 검사전략, NAFLD 치료전략에 대한 가이드 서명(guidance statements)과 주요 내용(key points)을 나눠서 제시했다. 

우선 NAFLD 관련 동반질환에 관련한 성명에서는 스타틴이 NAFLD 환자의 심혈관질환 위험 감소 목적으로 안전하게 사용할 수 있고, 대상성간경변증 환자에게도 사용할 수 있다는 내용을 제시했다. 비대상성간경변증 환자에서 스타틴의 효과와 안전성에 대해서는 자료가 많지 않지만, 심혈관질환 위험이 높은 경우 주의깊게 관찰하면서 사용할 수 있다는 단서조항도 붙였다.

이와 함께 고중성지방 혈증은 생활습관개선과 보조적 약물(오메가-3지방산, 아이코사펜트에틸, 피브레이트)로 관리하도록 했다. 당뇨병 환자에 대해서는 NASH 및 진행성 섬유화증 위험이 높다고 주지하며 진행성 섬유화증 선별검사 시행을 권고했다. 역으로 NAFLD 환자들은 2형당뇨병 여부 검사를 시행하도록 했다.

한편 주요 내용으로는 NASH 및 진행성 섬유화증 환자에서 만성신장질환 유병률과 발생률이 높다는 점, 비간성 암종으로 인한 사망은 NAFLD 환자에서 흔하기 때문에 적절한 선별검사를 통해 확인해야 한다.

NAFLD 환자 1차 평가 및 위험도 평가

NAFLD 환자에 대한 1차 평가 인자로는 알코올, 식사를 꼽았다. 이와 함께 임상적으로 유의한 간섬유화증(F2 이상) 환자에서는 알코올 사용을 완전히 중단하도록 했다.

그렇지만  일반 인구 대상 NAFLD 선별검사는 권고하지 않았고, 비만 및 대사적 위험인자가 있는 간성 지방병증 또는 임상적으로 NAFLD가 의심되는 환자를 대상으로는 FIB-4로 1차 위험 평가를 시행해야 한다.

또 2형당뇨병, 의학적 비만, 간경변증 가족력, 경도 이상 알코올 섭취 등 위험도가 높은 환자에게는 진행성 섬유화증에 대한 선별검사를 진행하도록 했고, 당뇨병전단계, 2형당뇨병, 대사성 위험인자 2개 이상 있는 환자에게는 1~2년 주기로 FIB-4를 활용한 1차 평가를 시행하도록 했다.

이와 별도로 NASH 간경변증 환자는 간질환 관련 아웃컴 위험이 높다고 전제하며 간암, 식도정맥에 대한 주기적 검사와 비대상성에 대한 관찰도 권고했다. 진행성 NASH나 비침습적 검사가 적절하지 않은 환자는 전문가에게 전원한다.

여기에 더해 가이드라인에서는 NASH로 인한 진행성 간질환이 있는 환자에서 아미노기전이효소(ALT) 수치가 정상으로 나타나는 경우가 빈번하다며 임상적으로 유의한 섬유화증이 있는 NASH를 배제시켜서는 안된다고 당부했다. 이에 NASH 간경변증 환자에게는 환자의 개별적 위험 증가에 대한 상담과 진행성 간섬유화증 선별검사를 시행할 것을 권고했다.

한편 NAFLD는 안드로겐 결핍 남성에서 더 흔하지만, 정기적인 테스토스테론 수치를 정기적으로 검사하는 전략에 대해서는 자료가 부족하다고 부연했고, 임상적 전조나 증상이 확인되는 경우 치료를 권고했다.

바이오마커 및 비침습적 평가전략

초음파 검사에 관련해서는 표준 초음파 검사로 간 지방증을 확인할 수 있지만, 전반적인 NAFLD 스펙트럼에 대한 민감도는 낮기 때문에 간 지방증 검진에는 권고하지 않았다. CAP(controlled attenuation parameter)는 지방증을 확인할 수 있는 기술(point-of-care technique)로 사용되고, MRI-PDFF도 추가적으로 지방증을 확인할 수 있는 방법으로 제시했다. 추가적으로 FIB-4가 1.3이상일 경우 VCTE, MRE, ELF 검사를 진행성 섬유화증 배제 목적으로 사용할 수 있다.

한편 높은 간 경화 정도, FIB-4, ELF 점수는 간의 비대상성과 사망 위험을 예측할 수 있다고 제시했다.

과체중·비만 치료전략

치료에 관련해서는 과체중이나 비만이 동반된 NAFLD 환자에 대한 내용을 우선 제시했다. 열량 섭취를 줄일 수 있는 식사방법을 처방하고, 가능할 경우 심혈관에 대한 혜택까지 고려해 탄수화물과 포화지방을 제한한 식이 및 섬유질과 불포화지방을 높인 식단을 권고하도록 했다. 또 가능한 범위에서 활동량을 늘리고, 환자 개별적으로 운동 권고사항은 체중감소와 독립적으로 혜택을 기대할 수 있다.

이와 함께 베리아트릭 수술은 간경변증이 없고 대사적으로 체중감소 수술 범위에 도달한 환자에게 NAFLD나 NASH 완화에 대한 효과적인 치료전략으로 고려해야 하도록 했다. 가이드라인에서는 이를 통해 심혈관질환 및 암 원인 사망 위험을 줄일 수 있다고 부연했다.

이와 함께 관련 주요 내용으로는 다학제적 접근전략으로 동반질환 관리 및 간 보호를 위한 행동전략을 제시했다. 특히 커피는 카페인 유무에 무관하게 3잔 이하로 섭취하는 것이 진행성 긴질환 위험 감소와 연관성이 있다는 점도 언급했다.

베이라트릭 수술에 관련해서는 NASH 대상성간경변증 환자를 대상으로는 베리아트릭 수술의 종류, 안전성, 효과에 대한 근거가 잘 구축돼 있지 않다며 조심스럽게 위험 대비 혜택을 평가할 것을 당부했다. 또 비대상성 간경변증 환자에서도 베리아트릭 수술은 간 관련 혜택은 확인돼 있지 않고 위험은 높기 때문에 금기사항이라고 부연했다. 단 시행할 경우 간이식 전문 센터에서 함께 시행해야 한다.

NAFLD 치료전략

가이드라인에서는 현재 NAFLD 치료에 미국식품의약국(FDA)의 승인을 받은 약물은 없지만, 동반질환에 승인받은 약물들이 잠재적으로 NAFLD 혜택이 있기 때문에 임상현장에서 적절하게 사용을 고려할 수 있다고 설명했다.

이런 맥락에서 세마글루타이드는 NASH를 동반한 2형당뇨병, 비만 환자에게 고려할 수 있고, 이를 통해 심혈관 혜택과 NASH 개선을 기대할 수 있다고 설명했다.

피오글리타존도 NASH를 개선시킬 수 있는 약물로 꼽혔고, 비타민 E는 당뇨병이 없는 일부 환자에서 NASH 개선을 위해 고려할 수 있다고 제시했다.

단 세마글루타이드, 피오글리타존, 비타민 E에 대한 가능한 자료들은 항섬유화 혜택은 보여주지 못하고 있고, 간경변증 환자를 대상으로 한 연구들도 없다고 덧붙였다.

추가적으로 메트포르민, 우르소데옥시콜산, DPP-4억제제, 스타틴, 실리마린의 경우 NASH 환자를 대상으로는 한 근거는 있지만, 의미있는 조직학적 개선은 없었다. 이에 NASH 치료에 사용하지 않도록 했다. 

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>