NAFLD 고위험군 및 검사전략

가이드라인에서는 성인 NAFLD 환자 중 임상적으로 유의한 섬유화증(F2~F4 단계) 및 간경변증 고위험군인 이들에 대한 권고사항을 제시했다. 우선 비만 ± 대사증후군 환자, 당뇨병전단계 또는 2형당뇨병, 영상의학적 검사 ± 6개월 이상 혈장 ALT 수치 상승으로 확인한 간 지방증이 있는 경우 NAFLD 및 진행성 섬유화증에 대한 고위험군으로 간주하도록 했다(B, 중간/높음). 또  베리아트릭 수술 예정인 환자에게 NASH의 존재 여부와 중증도 평가를 시행하도록 했고, 베리아트릭 수술 시 간 생검을 시행을 권고했다. 추가적으로 수술전 간 생검도 간 섬유화증 위험도 분류를 위해 권고했다(B, 중간).

임상적으로 유의한 섬유화증이 동반된 NAFLD 환자에서는 우선 간섬유화예측계산(liver fibrosis prediction calculations)을 사용해 위험도를 평가하도록 했다. 또 선호하는 비침습적 1차 검사전략으로는 FIB-4를 제시했다(B, 중간). FIB-4 검사결과 점수를 쉽게 판단하기 힘들거나 높게 나타날 경우 고위험군으로 간주하고, 가능한 범위에서 간경직도측정(LSM)이나 혈청 간섬유화(ELF) 검사 시행을 권고했다(B, 중간).

영상의학검사는 NAFLD 환자의 섬유화증 위험도를 분류하기 위해 진동제어순간탄성측정법(VCTE)을 선호 전략으로 제시했고, 이를 통해 진행성 질환, 간 관련 아웃컴을 확인하도록 했다. 대체 전략으로는 전단파 탄성초음파(shear wave elastography), 자기공명 탄성초음파를 고려하도록 했다(B, 중간).

선별검사 및 전문가 의뢰

가이드라인에서는 NAFLD 위험도가 높은 환자들에 대한 선별검사도 권고했다. 우선 2형당뇨병 환자는 간효소가 정상수치더라도 FIB-4를 통해 임상적으로 유의한 섬유화증 여부를 확인하도록 했다(B, 높음/중간). 1형당뇨병 환자의 경우 비만, 대사증후군 특징 등 위험인자가 있고, 혈장 아미노기전이효소 수치가 높으면서(＞30U/L), 간 지방증이 있는 경우 선별검사를 고려한다(C, 중간/약함).

추가적으로 심장대사 위험인자 ± 높은 혈장 아미노기전이효소 수치가 확인된 2형당뇨병 또는 1형당뇨병 환자에서는 추가적인 위험도 분류를 위해 FIB-4, 탄성초음파, ELF 검사를 시행한다는 권고사항도 제시했다(B, 중간/높음).

한편 가이드라인에서는 간 지방증 여부에 무관하게 지속적으로 AST 또는 ALT 수치가 높고, 혈액검사 ± 영상의학검사(FIB-4, LSM, ELE 검사) 결과 위험도를 쉽게 결정할 수 없거나 높은 수준으로 확인된 경우 생검을 포함한 추가적인 검사를 위해 위장관 및 간 전문가에게 의뢰할 것을 당부했다(B, 중간). 또 복수, 간성뇌병증, 식도정맥류, 간의 합성 기능부전이 있는 경우에도 전문가에게 의뢰하도록 했다(B, 중간/높음).

NAFLD 관리전략

관리전략에서는 NAFLD 환자의 비만, 대사증후군, 당뇨병전단계, 당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압, 심혈관질환을 표준 지침에 따라 관리한다는 내용을 먼저 제시했다(A, 높음/중간).

그 다음 관리전략으로는 생활습관개선을 꼽았다. 비만(adiposity)과 NAFLD를 동반한 환자에게 생활습관개선을 통해 체중을 5% 이상, 가능한 10% 이상 줄일 것을 권고했다. 체중이 감소할수록 간 조직학 및 심장대사 혜택과 높은 연관성을 보인다는 설명이다. 이에 환자의 생활습관과 선호도에 맞춘 구조적 체중감소 프로그램을 시행하도록 했다(B. 중간/높음). 세부적으로 영양소 함유량 감소(포화지방, 탄수화물, 가당 제한) 및 건강한 식단(지중해식 식단 등)을 포함한 식습관 개선(A, 중간), 신체 구성 및 심장대사 건강 개선을 위한 맞춤형 구조적 운동 프로그램을 권고했다(A, 중간).

NAFLD·NASH 관련 약물요법

가이드라인에서는 NAFLD와 NASH에 적용할 수 있는 치료전략들을 정리했다. 피오글리타존과 GLP-1수용체작용제는 2형당뇨병과 생검으로 확인된 NASH 환자에게 권고했다(A, 높음). 또 베이스라인에서 높은 혈장 아미노기전이효소수치와 비침습적 검사를 기반으로 NASH 위험도가 높을 것으로 예상되는 당뇨병 환자도 피오글리타존 ± GLP1-수용체작용제로 치료하도록 했다(A, 높음).

이와 별도로 2형당뇨병과 NAFLD를 동반한 환자의 심장대사 혜택을 위해서 임상의는 GLP-1수용체작용제, 피오글리타존과 함께 SGLT-2억제제 치료를 고려해야 한다는 내용도 제시했다. 단 지방증에 대한 SGLT-2억제제의 혜택을 뒷받침해주는 근거는 없다고 덧붙였다(A, 높음). 

메트포르민, 아카보스, DPP-4억제제, 인슐린은 효과에 대한 근거가 부족하다고 설명하며 지방증 치료에 권고하지 않았다(간세포괴사 또는 염증에 대한 혜택 없음). 비타민 E의 경우 2형당뇨병이 없는 NASH 환자에게 고려할 수 있지만, 2형당뇨병이 있거나 진행성 섬유화증 환자에게는 근거가 부족해 권고하지 않았다(B, 높음). 이외 NASH 환자에 대한 다른 약물요법은 근거 부족으로 권고하지 않았다(A, 높음).

비만 관련 약물요법

가이드라인에서는 비만 치료제에 대한 내용은 별도로 정리했다. 비만과 NAFLD나 NASH가 동반된 환자에게는 생활습관개선과 비만 약물요법의 병용을 권고했다. 체중 감소기준은 생활습관개선 전략과 동일하게 제시했다(5% 이상 감소, 10% 이상 감소 선호(B, 중간/대부분 연구가 소규모 및 단기간으로 진행).

비만 약물요법으로는 세마글루타이드 1주 2.4mg 또는 리라글루타이드 1일 3mg을 제시, BMI 27kg/㎡ 이상이면서 NAFLD나 NASH가 있는 환자에게 만성 체중관리를 위해  우선 투여하도록 했다(B, 높음/중간).

또 비만과 NAFLD나 NASH가 동반된 환자의 심장대사 개선 및 2형당뇨병·심혈관질환·다른 비만 관련 말기 증상의 치료나 예방 목적으로도 생활습관개선 전략과 함께 비만 약물요법(세마글루타이드 1주 2.4mg나 리라글루타이드 1일 3mg) 병용을 권고했다(A, 높음/중간).

베리아트릭 수술

베리아트릭 수술은 NAFLD + BMI≥35kg/㎡(아시아 환자의 경우 ≥32.5kg/㎡) 동반환자, 특히 2형당뇨병이 있는 환자에게 NAFLD 치료(A, 중간/약함)와 심장대사 건강 개선(A, 높음/중간)을 목적으로 고려하도록 했다. 또 BMI 30~34.9kg/㎡(아시아 환자의 경우 27.5~32.4kg/㎡)인 환자에서도 치료전략으로 고려할 수 있다고 제시했다(B, 중간).

NASH와 대상성간경변증이 동반된 환자에 대해서는 베리아트릭 수술 권고에서 운동에 대한 주의 환기를 당부했다B, 중간/약한). 비대상성간경변증 환자에서는 근거 부족 및 잠재적 유해성을 이유로 권고하지 않았다(B, 중간/약함).

소아 NAFLD 진단 및 관리

가이드라인에서는 소아 NAFLD 환자에 대한 권고사항은 별도로  제시했다. 우선 모든 연령의 소아, 비만 또는 2형당뇨병 청소년 환자에게 혈청 ALT를 활용해 NAFLD 선별검사를 시행하도록 했다. 단 1형당뇨병은 선별검사 대상으로 제시하지 않았다(B, 중간/높음).

이와 함께 다낭성난소증후군 여성 청소년도 혈청 ALT를 활용한 NAFLD 선별검사를 시행하도록 했고(B, 중간/높음), 반대로 NAFLD 소아청소년 환자에서는 당뇨병전단계 또는 2형당뇨병에 대한 선별검사를 시행할 것을 권고했다(B, 중간).

NAFLD 위험이 높은 소아에게는 혈장 아미노기전이효소로 검사를 시행하도록 했다(B, 중간). 또 소아 환자에서 NAFLD는 영상의학검사(초음파, MRI-PDFF) 또는 간생검을 시행하고, 지방증에 대한 비NAFLD 원인(윌슨 증후군, 미토콘트리아성 질환, 약물 유발성)을 배제한 후 진단하도록 했다(B, 중간).

이와 함께 성인 진행성 간섬유화증 환자에게 사용하는 간섬유화증예측계산과 바이오마커는 소아 환자에서는 부정확하거나 추가적인 보정이 필요할 수 있어서 사용해서는 안된다는 내용도 적시했다(B, 중간).

소아 NAFLD 환자에게도 치료전략으로 생활습관개선을 권고했고, 열량 감소·당분 감소·BMI 최적화를 위한 신체활동 증가를 우선 시행하도록 한다(B, 중간). 또 소아 비만 및 2형당뇨병 환자의 치료에는 GLP-1수용체작용제를 고려할 수 있고(D, 전문가의견), 소아 NAFLD 환자에게도 혜택이 있을 수 있다고 부연했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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