| 미국감염학회(IDSA)와 미국간학회(AASLD)가 C형간염 가이드라인을 업데이트했다(Clinical Infectious Diseases. 2023). 가이드라인에서는 최근의 근거들을 반영해 C형간염 초치료, 재치료, 비대상성간경변증에 대한 직접작용항바이러스제(DAA) 중심의 치료전략을 제시했다. 우선 C형간염 바이러스의 모든 유전자형에 적용할 수 있는 치료전략을 권고했고, 간경변증 여부, 치료병력에 따라 치료기간 및 구성을 별도로 제시했다. 한편 가이드라인에서는 단순화된 치료전략과 함께 성인을 대상으로 한 C형간염에 대한 선별검사가 전반적인 C형간염에 대한 부담을 줄일 수 있는 관리방향이 될 수 있다는 점을 강조했다. 이와 함께 C형간염 치료전략의 순응도 관리의 중요성에 대해서도 높은 비중으로 강조했다. |
전반적 선별검사
우선 가이드라인에서는 18세 이상 성인에 대한 전반적인 선별검사를 권고했다. 이에 관련해서는 미국예방서비스테스크포스(USPSTF)와 미국질병관리예방센터(CDC)의 권고사항과 일관된 맥락으로 제시했다고 부연했다. USPSTF는 18~79세 연령대에 대한 전반적인 선별검사를, CDC는 18세 이상 성인 및 모든 임신부에 대해 1회 이상 선별검사를 권고하고 있다.
약물순응도
치료전략 권고사항에 앞서 직접작용항바이러스제(DAA)의 약물순응도에 대해서도 높은 비중을 뒀다. 가이드라인에는 잘 통제된 임상시험에서도 DAA 순응도가 주요한 임상적 문제로 드러나고 있고, 궁극적으로 치료 실패로 이어질 수 있다고 설명했다. 이에 가이드라인에서는 DAA 치료 모니터링을 통해 순응도를 관리할 것을 강조했다. 가이드라인에서는 28일 전후로 별도의 내용을 제시했고, 가능한 빠른 시점의 재치료를 강조했다. 단 모니터링 알고리듬은 초치료 환자에게 적용한다는 점을 덧붙였다.
치료병력이 없는 환자에 대한 단순화된 HCV 치료
모든 급성 및 만성 C형간염 환자에 대한 치료전략으로는 전반적으로 DAA를 강하게 권고했다. 단 C형간염 바이러스 치료를 견딜 수 없을 정도로 여명이 짧은 환자, 간이식환자 등은 예외로 했다. 가이드라인에서는 이 권고사항을 통해 더 많은 의사들이 C형간염 치료전략을 시행할 수 있도록 하겠다는 부가적인 목표도 밝혔다. 이와 함께 단순화된 치료 알고리듬을 통해 전치료와 치료에 대한 의료진의 중재를 줄이고, 동시에 치료 가능 범위를 확대시킬 수 있다고 덧붙였다.
간경변증 비동반 또는 대상성간경변증 초치료전략
가이드라인에서는 C형간염 치료에 대한 DAA 전략이 안전하고 효과적이며, 비교적 단기간만 투여해도 된다고 정리했다. 또 대부분의 환자들에게 적용할 수 있다는 점도 강점으로 꼽았다. 가이드라인에서는 권고된 초치료 전략 사용의 확장은 잠재적으로 C형간염 유병률을 감소시킬 수 있고, 나아가서 간경병증, 간암, 간 관련 사망 및 모든 원인 사망 등에 대한 혜택으로 이어지고, 결과적으로 개인, 국가, 나아가서는 세계적인 수준의 C형간염 바이러스 관련 질환의 위험을 줄일 수 있는 가능성을 제시해주고 있다고 부연했다.
세부적으로는 글레카프레비르/피브렌타스비르 8주 전략(Ⅰ, A), 소포스부비르/벨파타스비르 12주 전략은 유전자1~6형 환자에게 권고했다(Ⅰ, A). 단 소포스부비르/벨파타스비르의 경우 대상성간경변증이 있는 유전자3형 환자에서는 NS5A RAS 검사를 시행하도록 했다. 또 베이스라인에서 NS5A RAS Y93H이 있을 경우, 체중 기반 리바비린이나 다른 권고된 치료 전략을 추가해야 한다는 점도 덧붙였다.
레디파스비르/소포스부비르는 유전자1, 4, 5, 6형 환자에 12주 전략이 권고된다(Ⅰ, A). 단 유전자6e형에는 권고하지 않았다. 이와 함께 레디파스비르/소포스부비르 8주 전략은 간경변증이 없는 유전자2형 환자에게 권고된다. 그렇지만 HIV에 감염되지 않고 HCV RNA<600만IU/mL인 간경변증이 없는 환자에게 적용할 수 있다고 부연했다.
엘바스비르/그라조프레비르의 경우 유전자1b, 4형 환자에게 12주 전략이 권고되고, 유전자1a형에 대한 대체전략으로도 고려한다(Ⅰ, A). 유전자1형 환자에게는 NS5A RAS 검사를 시행하도록 했고, 베이스라인에서 RAS이 있을 경우(아미노산 위치 28, 30, 31, 93) 다른 권고된 전략을 사용할 것을 당부했다.
소포스부비르/벨파타스비르 + 리바비린(체중기반) 12주 전략은 유전자3형 환자의 대체전략으로, 대상성간병변증이 있거나 베이스라인에 NS5A Y93 RAS가 있는 유전자3형 환자에게 적용할 수 있다고 제시했다(Ⅱa, A). 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 12주 전략은 대체 전략으로 권고됐고, 대상성간병변증이 있거나 베이스라인에 NS5A Y93 RAS가 있는 유전자3형 환자에게 적용한다는 내용도 권고됐다(Ⅱa, B).
비대상성간경변증 초치료전략
비대상성간경변증 초치료 전략으로는 우선 소포스부비르/벨파타스비르 + 리바비린(체중기반) 12주 전략을 유전자1~6형 환자에게 권고했다(Ⅰ, A). 단 CTP C단계 간경변증 환자에게는 저용량 리바비린(600mg) 용량의 초치료를 시행하고, 환자의 내약성에 따라 증량하도록 한다는 내용이 덧붙여졌다. 소포스부비르/벨파타스비르 24주 전략은 유전자1~6형 환자에게 권고됐다(Ⅰ, A). 가이드라인에서는 이 치료전략을 리바비린을 사용할 수 없는 환자에게 적용할 수 있다고 덧붙였다.
레디파스비르/소포스부비르 + 리바비린(체중기반) 12주 전략은 유전자1, 4, 5, 6형 환자에게 권고됐고(Ⅰ, A), CTP C단계 간경변증 환자에게는 저용량 리바비린(600mg) 용량의 초치료를 시행하고, 환자의 내약성에 따라 증량한다는 내용도 함께 제시됐다. 또 레디파스비르/소포스부비르 24주 전략은 리바비린을 사용할 수 없는 환자에게 적용할 수 있는 전략으로 제시됐다(Ⅰ, A).
재치료
비록 DAA 치료가 대부분의 환자에서 높은 완치율을 보이지만, 여전히 12주간 지속적항바이러스반응(SVR12)에 도달하지 못하는 환자들이 있다. 이에 가이드라인에서는 DAA 치료 실패에 초점을 맞춘 재치료 권고사항을 제시했다. 세부적인 치료전략은 소포스부비르 기반 전략, 글레카프레비르/피브렌타스비르, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르, 소포스부비르 + 글레카프레비르/피브렌타스비르 치료 실패로 분류해서 제시했다.
소포스부비르 기반 전략 실패
- 간경변증 없거나 대상성간경변증 있는 경우
소포스부비르 기반 전략이 실패했을 때는 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 12주 전략을 유전자1~6형 환자에게 사용하도록 했다(Ⅰ, A). 단 대상성간경변증이 있는 유전자3형 환자는 금기사항이 없는한 체중기반 리바비린을 추가하도록 했다.
글레카프레비르/피브렌타스비르 16주 전략은 유전자1, 2, 4, 5, 6형 환자에게 적용하도록 했다(Ⅰ, A). 단 이전 NS5A억제제 + N3/4A단백분해효소억제제(엘바스비르/그라조프레비르 등) 전략을 사용한 경험이 있는 환자에게는 권고하지 않는다는 단서조항을 달았다.
그라조프레비르/피브렌타스비르 치료 실패
- 간경변증 없거나 대상성간경변증 있는 경우
그라조프레비르/피브렌타스비르 실패 후에는 그라조프레비르/피브렌타스비르 + 소포스부비르 + 리바비린(체중기반) 16주 전략, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 12주 전략을 유전자1~6형 환자에게 권고했다(Ⅱa, B). 추가적으로 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르에 대해서는 대상성간경변증을 동반한 경우 체중기반 리바비린을 더하도록 했다(Ⅱa, C).
소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 또는 글레카프레비르/피브렌타스비르 치료 실패
- 간경변증 없거나 대상성간경변증 있는 경우
대상 환자군에 대해서는 글레카프레비르/피브렌타스비르 + 소포스부비르 + 리바비린(체중기반)을 유전자1~6형 환자에게 16주 간 사용할 것을 권고했다(Ⅱa, B). 단 치료가 극단적으로 어려운 사례(대상성간경변증이 있는 유전자3형 등)나 소포스부비르 + 글레카프레비르/피브렌타스비르 치료에 실패한 사례에서는 24주까지 치료기간 연장을 고려하도록 했다.
소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 + 리바비린(체중기반) 24주 전략에 대해서는 유전자1~6형에게 권고했다(Ⅱa, B).
소포스부비르 또는 NS5A억제제 기반 치료 실패
- 비대상성간경변증 있는 경우
비대상성간경변증이 있는 소포스부비르 또는 NS5A억제제 치료 실패 환자에서는 소포스부비르/벨파타스비르 + 리바비린(체중기반) 24주 전략을 유전자1~6형에 권고했다(Ⅱ, C). 이 권고사항에도 CTP C단계 간경변증 환자에게는 저용량 리바비린(600mg) 용량의 초치료를 시행하고, 환자의 내약성에 따라 증량한다는 내용도 함께 제시됐다.
레디파스비르/소포스부비르 + 리바비린(체중기반) 24주 전략은 유전자 1, 4, 5, 6형 환자에게 권고헀고(Ⅱ, C), 이 권고사항에도 CTP C단계 간경변증 환자에게는 저용량 리바비린(600mg) 용량의 초치료를 시행하고, 환자의 내약성에 따라 증량한다는 내용이 부연됐다.
특정 및 주요 인구층에 대한 관리
이번 가이드라인에서는 C형간염 바이러스 관련 특정 환자군도 언급됐다. 이 내용은 세계보건기구(WHO)에서 제시하는 C형간염 퇴치 목표와 궤를 같이하고 있다. 여기에 포함되는 인구층으로는 급성 C형간염 바이러스 감염, 임신부, 소아청소년, 다른 바이러스와 공동감염, 고형장기 이식 환자 등이 제시됐다.
소아 환자 초치료 전략: 간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있는 경우
소아 환자 초치료로는 글레카프레비르/피브렌타스비르 8주 전략, 소포스부비르/벨파타스비르 12주 전략은 유전자1~6형에, 레디파스비르/소포스부비르 12주 전략은 유전자 1, 4, 5, 6형에 권고했다(Ⅰ, B).
소아 환자 재치료 전략: C형간염 치료 또는 간경변증 병력 환자
▹인터페론 기반(±리바비린) 및/또는 NS3/4A단백분해효소 억제제 사용경력이 없거나 NS5A억제제에 노출된 소포스부비르 치료 실패
해당 환자에게는 글레카프레비르/피브렌타스비르를 유전자1, 2, 4, 5, 6형 환자 중 간경변증이 없는 경우 8주, 대상성간경변변증이 있는 경우는 12주, 간경변증이 없거나 대상성간경변증이 있는 환자에게는 16주 적용하도록 했다(Ⅰ, C).
소포스부비르/벨파타스비르 12주 전략은 유전자1~6형에 권고했고(Ⅰ, C), 이 치료전략은 간경변증이 없거나 대상성간경변증이 있는 환자에게 적용하도록 했다. 또 소포스부비르/벨파타스비르 + 리바비린(체중기반) 12주 전략은 유전자1~6형 비대상성간경변증 환자에게 권고된다(Ⅰ, C).
한편 글레카프레비르/피브렌타스비르는 유전자1~6형 중 NS5A억제제에 노출되지 않은 NS3/4A단백분해효소 치료 실패 환자에게 12주 전략이, N3/4A단백분해효소억제제에 노출되지 않은 NS5A억제제 치료 실패 환자에게는 16주 전략이 권고된다(Ⅰ, C).
▹인터페론(±리바비린) + C형간염 단백분해효소억제제 치료 실패
이에 대한 치료전략으로는 레디파스비르/소포스부비르는 간경변증이 없거나 대상성간경변증 이 있는 유전자 4, 5, 6형 환자에게 12주 전략으로 권고됐다(Ⅰ, C). 이와 함께 간경변증이 없는 유전자1형 환자에게는 12주, 대상성간경변증이 있는 유전자1형 환자에게는 24주가 권고된다(Ⅰ, C).
▹간이식 후 C형간염 재치료
간경변증이 없는 간이식 후 재치료 환자에게는 글레카프레비르/피브렌타스비르, 소포스부비르/벨파타스비르는 유전자1~6형에 12주 전략으로 권고됐고(Ⅰ, B), 레디파스비르/소포스부비르는 유전자1, 4, 5, 6형에 12주 전략으로 권고됐다(Ⅰ, B).
대상성간경변증이 있는 환자에서는 소포스부비르/벨파타스비르(Ⅰ, B), 글레카프레비르/피브렌타스비르(Ⅰ, C)가 유전자1~6형에 12주 전략으로 권고되고, 레디파스비르/소포스부비르는 유전자1, 4, 5, 6형에 12주 전략으로 권고된다(Ⅰ, A).
▹신장이식 후 C형간염 재감염
- 간경변증 없거나 대상성간경변증 있는 경우
글레카프레비르/피브렌타스비르(간경변증이 없는 경우 Ⅰ, A/ 대상성간경변증이 있는 경우 Ⅱa, C), 소포스부비르/벨파타스비르(Ⅱa, C)는 유전자1~6형 환자에게 12주 전략이 권고된다. 또 레디파스비르/소포스부비르는 유전자1, 4, 5, 6형에 12주 전략으로 권고되고(Ⅰ, A), 엘바스비르/그라조프레비르는 유전자1, 4형에 12주 전략은 대체전략으로 사용된다(Ⅰ, B). 단 베이스라인에서 엘바스비르에 대한 NS5A RAS가 없는 환자에게만 사용하도록 했다.
임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr
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