HBsAg 양성

간경변증이나 간세포암이 있을 경우 AST 또는 ALT와 무관하게 HBV DNA가 양성이면 테노포비르 알라페나마이드(TAF) 또는 테노포비르 디소프록실 푸마레이트(TDF), 또는 엔테카비르(ETV), 베시포비르(BFV)를 적용한다. 단 비대상성간경변증 환자에서 신기능 저하 또는 골다공증이 있는 환자에서는 TAF를 적용하되 BFV는 급여가 인정되지 않는다는 점을 적시했다.

만성 간염 환자에서는 △B형간염 e항원(HBeAg) 양성일 때는 HBV DNA 2만 IU/mL 이상, HBeAg 음성일 때는 HBV DNA 2000IU/mL 이상이면서 △AST 또는 ALT 80IU/mL 이상 또는 AST 또는 ALT 40~80IU/mL면서 간생검에서 중등도 이상 염증 괴사(A2 이상) 또는 문맥주변부 섬유화 이상(F2 이상)을 보이는 환자에게는 TAF, TDF, ETV, BFV를 적용한다.

약제내성

약제내성에 대한 치료전략은 단독내성과 다약제내성으로 구분해 적용하도록 했다. 단독내성이 있을 경우에는 우선 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘 단독요법과 아데포비르 단독요법을 우선 적용한다. 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘 단독요법 후에는 TAF 단독요법, TDF 단독요법, TDF와 라미부딘/클레부딘/텔비부딘 중 1개 약제와의 병용요법(TDF를 사용할 수 없는 경우 아데포비르로 대체)을 적용한다.

아데포비르 단독요법 후에는 TAF 단독요법, TDF 단독요법, TDF + ETV 1mg, TDF와 라미부딘/클레부딘/텔비부딘 중 1개 약제와의 병용요법(TDF를 사용할 수 없는 경우 아데포비르 + 엔테카비르 1mg)를 적용한다.

다약제내성이 있을 때는 ETV나 아데포비르 치료전략을, ETV 치료 후에는 TAF 단독요법, TDF 단독요법, TDF + ETV 0.5/1mg(TDF 사용할 수 없는 경우 아데포비르로 대체해서 투여), 아데포비르 후에는 TAF 단독요법, TDF 단독요법, TDF + ETV 1mg(TDF를 사용할 수 없는 경우 아데포비르 + ETV 1mg로 대체)을 적용하도록 했다.

경구용 항바이러스제

경구용 항바이러스제에 대한 급여기준은 TAF와 ETV/TDF/BFV/클레부딘으로 구분된다. TAF의 경우 eGFR＜15mL/min/1.73㎡의 중증 신장애 환자 중 혈액투석을 받는 경우 용량조절이 필요하지 않고, 투석 당일에는 투석 완료 후 복용하도록 급여를 허가했다. 이와 별도로 ETV/TDF/BFV/클레부딘에 대해서는 신장기능에 따라 사용가능한 범위를 제시했다. eGFR≥50mL/min/1.73㎡에서는 용량조절이 필요하지 않지만, 클레부딘의 경우 eGFR＞60mL/min/1.73㎡부터 사용하도록 했고, eGFR 50＜mL/min/1.73㎡에서의 사용은 금기다.

eGFR 30~49mL/min/1.73㎡인 경우 절반용량 ETV, 또는 2일 주기 정상용량 ETV, TDF, BFV 투여가 적용된다. eGFR 10~29mL/min/1.73㎡인 환자에서는 30% ETV, 3일마다 정상용량 ETV나 TDF를 적용하도록 했다. BFV는 eGFR 15~29mL/min/1.73㎡에만 적용하도록 했다. eGFR＜10mL/min/1.73㎡ 또는 투석 중인 경우 투석 후 1주일 단위로 정상용량 ETV나 TDF를 사용한다. BFV와 클레부딘은 금기사항으로 제시했다.

한편 TAF는 크레아티닌청소율(CrCl)＜15ml/min, TDF는 CrCl＜10mL/min면서 신대체요법을 시행하지 않는 경우, 베시포비르는 CrCl＜15mL/min에서는 추천되지 않는다고 적시했다.

임신 시 예방적 항바이러스제 투여

임신부에 대해서는 B형간염 수직감염 예방을 위해 HBsAg 양성이면서 HBV DNA≥2만IU/mL인 경우 TDF를 1일 1회로 투여하는 전략을 시행하도록 했다. 임신 24~32주에 투여하고,  최대 12주까지 급여범위에 해당한다.

위험도 분류에 따른 예방전략

예방적 항바이러스제 적용을 위해서는 HBsAg, 항HBc, 항HBs 검사 결과와 환자의 위험도를 함께 고려하도록 했다. HBsAg 양성이면서 HBV DNA 검사결과 양성인 중등도 및 고위험군에게는 ETV, TDF로 예방적 항바이러스제를 투여한다. 예방적 항바이러스제는 해당요법 시행기간 및 종료 후 6개월까지 투여한다. 단 리툭시맙을 투여받고 있는 환자는 12개월까지 투여하도록 한다.

HBsAg 음성/항HBc 양성인 환자에서 HBV DNA가 음성인 환자에서 고위험군(리툭시맙 치료, 조혈모세포이식 등)은 예방적 항바이러스제를 적용하고, 중등도~저위험군은 ALT, HBsAg, HBV DNA 추적검사를 시행하도록 했다.

약제 투여연령 및 금기사항

급여기준에서는 TDF는 만 12세 이상, TAF는 만 18세 이상, ETV는 만 2세 이상, 텔비부딘은 만 16세 이상, 아데포비르는 만 18세 이상, 클레부딘은 만 18세 이상, BFV는 만 20세 이상부터 투여한다. 한편 클레부딘은 eGFR＜60mL/min/1.73㎡, BFV는 말기신질환(eGFR＜15mL/min/1.73㎡)에서 사용할 수 없다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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