진단·검사

가이드라인에서는 가슴쓰림과 경고증상 없는 역류가 있는 전통적인 GERD 환자에 대해서는 8주간 1일 1회 식전에 투여하는 경험적 PPI 전략을 권고했다. 8주간 경험적 PPI 치료에 반응을 보이면 PPI를 중단하지만, 반응이 충분하지 않은 경우나 PPI 중단 후 증상이 재발한 환자에게는 PPI를 2~4주간 중단하고 진단적 내시경 검사를 시행하도록 했다.

가슴쓰림이 없는 흉통이 있고 심장질환에 해당하지 않는 환자에게는 GERD에 대한 객관적 평가(내시경±역류관찰)를 권고했다. 단 바륨삼킴(barium swallow) 검사를 GERD에 대한 단독적인 검사로 시행하는 것은 권고하지 않았다.

삼킴곤란이나 다른 경고증상(체중감소, 위장관출혈), 바렛식도에 대한 다양한 위험인자가 있는 환자에서는 내시경을 1차평가 검사로 권고했다. GERD 진단이 의심되지만 명확하지 않고, 내시경 검사에서도 GERD에 대한 명확한 근거가 없는 환자에게는 명확하게 확진하기 위해 역류관찰을 시행하도록 했다. 한편 내시경 검사결과 LA 등급 C 또는 D 수준의 역류성 식도염이 있거나 긴 병변의 바렛식도가 있는 환자에게 역류관찰을 GERD 진단을 위한 단독적인 검사로 적용하는 것은 권고하지 않았다.

생활습관교정

GERD 치료 섹션에서는 생활습관개선, 약물요법에 대한 권고사항을 정리했다. 생활습관과 관련해서는 과체중 및 비만 환자에게 GERD 증상개선을 목적으로 체중감소를 권고했다. 또 취침 전 2~3시간 이내의 식사는 피하도록 당부했고, GERD 증상을 촉발할 수 있는 음식(trigger foods)은 피하도록 했다. 이와 함께 GERD 환자에서는 담배제품 사용 및 흡연을 피하도록 했고, 추가적으로 야간 GERD 증상에 대해서는 침대의 머리쪽을 높일 것을 제안했다.

약물치료

약물요법과 관련해서는 PPI의 임상적 역할에 무게가 실렸다. 미란성 식도염 치료를 목적으로 할 때는 H₂수용체길항제(H₂RA)보다 PPI를 우선 권고했다. 미란성 식도염 치료 후 유지치료에서도 H₂RA보다 PPI를 사용하도록 했다. GERD 증상관리를 목적으로 할 때는 야간시간보다 식사 전 30~60분 전에 PPI 투여를 권고했고, 미란성 식도염이나 바렛식도가 없는 GERD 환자가 PPI로 증상이 해결되면, PPI를 중단하거나 필요할 때 투여하는 전략(on-demand)으로의 전환을 고려하도록 했다.

이 외에도 PPI 유지요법이 필요한 GERD 환자에서 효과적으로 GERD 증상을 관리하고 역류성 식도염 치료를 유지할 수 있는 가장 낮은 용량의 PPI 적용이 권고됐다. PPI에 반응이 없는 환자에서 추가적인 약물요법의 주기적 사용은 권고되지 않았지만, LA 등급 C 또는 D 단계의 식도염이 있는 환자에서는 PPI 유지요법을 무기한으로 적용하거나 항역류수술을 시행하도록 했다.

추가적으로 GERD에 대한 객관적 근거가 없는 환자에서는 바클로펜 적용을 권고하지 않았고, 위무력증의 근거가 있지 않는 한 모든 종류의 GERD에 위장관운동촉진제 치료를 권고하지 않았다. 또 임신기간이 아니면 GERD 치료에 수크랄페이트를 권고하지 않았다. 한편 비미란성 역류질환(NERD) 환자의 가슴쓰림 증상에는 필요할 때 투여하거나 간헐적으로 투여하는 PPI 전략을 제안했다.

난치성 GERD

난치성 GERD에 대한 초치료로는 최적의 PPI 치료를 권고했다. 이전의 pH 관찰연구나 내시경 상 긴 병변 바렛식도나 역류성 식도염(LA 등급 C 또는 D 단계)으로 인해 GERD로 진단되지 않았다면 PPI 중단 후 식도 pH 관찰을 제안했다. 1일 2회 PPI 치료에 증상이 적절하게 반응하지 않는 GERD 환자에서는 PPI 투여와 함께 식도 임피던스 pH 관찰을 시행하도록 했다. 이와 함께 1차 PPI 난치성으로 역류증상이 나타나고 객관적인 평가를 통해 비정상적인 위식도역류가 확인된 환자에서 항역류수술 또는 경구강 비절개 근위절개술(TIF) 고려를 제안했다.

장기간 PPI 치료

가이드라인에서는 장기간 PPI 사용에 따른 주요 이슈도 정리했다. PPI가 GERD 치료에 가장 효과적이라는 점을 전제하며, 일부 약물연구에서 장기간 PPI 사용이 장내감염·폐렴·위암·골다공증 관련 골절, 만성신장질환(CKD), 명확한 비타민 및 미네랄 결핍, 심장발작, 뇌졸중, 치매, 조기사망 등의 유해사건과 연관성이 보고됐다는 점을 언급했다. 하지만 이 연구들에는 결점이 있고 결과가 명확하지 않으며 PPI와 유해사건 간 인과관계도 구축하지 못했다는 지적이다. 또한 양질의 연구들에서 PPI는 장내감염을 제외하고는 유해사건과 연관성이 없는 것으로 나타났다.

PPI 전환에 대해서는 두통·복부통증·오심·구토·설사·변비·고창을 포함한 PPI의 주요하지 않은 부작용을 경험한 환자에서 고려할 수 있다고 부연했다. 골질환에 대한 다른 위험인자를 가지고 있지 않으면서 PPI로 치료받고 있는 GERD 환자에서는 칼슘 또는 비타민 D를 높이는 전략을 권고하지 않았고 주기적으로 골밀도를 관찰하도록 했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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