DAPT에서 아스피린의 존재감은?

출혈 및 심혈관사건 재발위험이 높은 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 경피적관상동맥중재술(PCI) 후 적용되는 이중항혈소판요법(DAPT)을 놓고 어떤 항혈소판제를 선택해야 할지에 대한 논의가 한창이다. 협심증에서 심근경색증에 이르기까지 관상동맥질환(CAD)에 따른 PCI 시술을 받은 환자들은 병변의 스텐트혈전증 위험을 줄이기 위해 항혈소판치료가 수반된다. 특히 출혈과 심혈관사건 재발위험이 높은 ACS 환자에게는 보다 강력한 항혈소판치료가 요구된다. 때문에 강력한 항혈소판 효과를 위해 아스피린에 클로피도그렐이나 프라수그렐과 같은 P2Y12억제제를 더하는 이중항혈소판요법(DAPT)이 표준으로 사용된다. 이 가운데 아스피린은 DAPT의 핵심선택으로 자리해 온 것이 사실이다.

PCI 후 DAPT 적용시 중요한 사안은 2제병용 약물치료의 적용기간이다. 두 가지의 항혈소판제를 동시에 사용하는 만큼, 강력한 혈소판 응집억제 작용에 따른 출혈위험을 고려해야 하기 때문이다. 심장학계에서는 12개월 안팎으로 DAPT의 적용기간에 제한을 두고 있다. 때문에 PCI 후 1년 내외의 DAPT 기간을 무사히 마치고 나면, 클로피도그렐과 같은 P2Y12억제제 또는 아스피린 가운데 하나를 선택해 단독요법(SAPT)으로 전환하고 심혈관질환 2차예방을 위해 선택된 약물로 평생치료를 이어가야 한다. 이번 유럽심장학회 연례학술대회에서는 DAPT 적용시 아스피린 선택의 중요성 또는 미진한 유효성·안전성에 대해 논쟁하는 연구들이 다수 발표됐다.

OPT-BIRISK

OPT-BIRISK 연구팀은 9~12개월에 걸친 DAPT 이후 클로피도그렐+위약(클로피도그렐 단독) 치료와 클로피도그렐+아스피린(아스피린 병용) 전략의 심혈관사건 예방 유효성과 출혈 관련 안전성을 비교했다. 대상 환자들은 PCI 시술을 받은 상태에서 출혈과 허혈 위험이 모두 높은 이중 고위험군(bi-risk) 급성관상동맥증후군(ACS) 병력자였다.

1차종료점은 양 군 간에 안전성과 관련한 출혈위험(BARC type 2, 3, 5)을, 2차종료점으로는 유효성과 관련한 주요심뇌혈관사건(MACCE, 모든 원인 사망·심근경색증·뇌졸중·재형성술) 위험을 평가했다.

출혈위험

먼저 출혈빈도는 클로피도그렐+위약군 2.5% 대 클로피도그렐+아스피린 병용군 3.3%로 클로피도그렐 단독군의 상대위험도가 25% 유의하게 낮았다(P=0.03).

특히 2차종료점이었던 MACCE의 빈도 역시 클로피도그렐+위약군 2.6% 대 클로피도그렐+아스피린 병용군 3.5%로 클로피도그렐 단독군의 상대위험도가 26% 낮았고, 이는 통계적으로 의미 있는 차이였다(P=0.02).

HOST-EXAM Extended

한편 ESC 2023 포스터 세션에서는 국내 연구팀에 의해 DAPT 후 클로피도그렐 단독항혈소판요법(SAPT)의 아스피린 대비 우수한 유효성과 안전성을 확인한 HOST-EXAM Extended 연구에 대한 하위분석 결과가 발표돼 관심을 끌었다. HOST-EXAM 연구는 DAPT 후 단독치료로 전환한 뒤 2년 관찰결과가 발표됐는데, 클로피도그렐 대 아스피린을 놓고 벌어진 논쟁에 대한 단기관찰 결과다.

한편 연구팀은 양 군 간의 장기간 안전성과 유효성을 분석하는 HOST-EXAM extended 연구도 진행했다. ESC 2023에서 발표된 내용은 이 확대관찰 연구에서 출혈과 혈전 위험이 모두 높은 하위그룹을 별도로 분석한 결과다. 하위분석에서는 DAPT 후 유지요법에 사용되는 클로피도그렐 단독치료가 혈전 및 출혈 고위험의 여부와 관계없이 일관되게 우수한 혜택을 이어가는 것으로 나타났다.

STOPDAPT-3

한편 DAPT에서 아스피린의 혜택이 건재하다는 것을 보여준 연구결과도 발표됐다. STOPDAPT-3 연구로, PCI 시술을 받은 출혈 고위험 ACS 환자를 대상으로 시술 직후 1개월 동안 P2Y12억제제 프라수그렐만 투약한 경우 아스피린과 프라수그렐을 병용하는 DAPT와 비교해 주요출혈 측면에서 우월성을 입증하지 못했다. 심혈관사건에 대해서는 프라수그렐 단독요법이 DAPT 대비 비열등한 것으로 조사됐다.

ESC 가이드라인에서는 PCI 후 출혈 고위험 ACS 환자에게 DAPT 6개월을, 출혈 고위험이 아닌 ACS 환자에게 12개월을 권고한다. 출혈 고위험 비ACS 환자에게는 DAPT 1~3개월을 주문한다. 그러나 실제 임상에서는 PCI 직후 DAPT 필수기간인 1개월 동안 주요출혈 발생위험이 여전히 높다고 조사된다. 이 같은 위험은 출혈 고위험 ACS 환자에서 두드러진다.

STOPDAPT-3 연구에서는 코발트-크롬 에버롤리무스 약물용출스텐트(CoCr-EES)로 PCI를 받은 출혈 고위험 ACS 환자를 대상으로 1개월 동안 아스피린+프라수그렐 DAPT를 진행한 군(DAPT군)과 아스피린 없이 프라수그렐 단독요법을 시행한 군(프라수그렐군)의 효능 및 안전성을 비교했다.

1차종료점은 PCI 직후 1개월째 평가한 주요출혈 사건과 심혈관계 사건으로 설정했다. 주요출혈 사건은 BARC type 3 또는 5로 정의해 프라수그렐군의 우월성을, 심혈관계 사건은 심혈관질환에 의한 사망, 심근경색증, 스텐트혈전증 또는 뇌졸중 등을 종합해 비열등성을 평가했다. 2차종료점은 1차종료점이었던 출혈 및 심혈관계 사건을 종합해 1개월째 임상적 순이익을 확인했다.

출혈·심혈관사건

분석결과, 1차종료점인 출혈 사건과 관련해 프라수그렐군은 DAPT군 대비 우월성 입증에 실패했다. 출혈 사건 발생률은 프라수그렐군 4.47% 대 DAPT군 4.71%로 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(HR 0.95. P for superiority=0.66).

또 다른 1차종료점이었던 심혈관계 사건도 프라수그렐군 위험이 DAPT군과 비교해 비열등성 상한치(margin)인 50% 미만으로 나타나 두 군 간 비열등성이 확인됐다(HR 1.12, P for non-inferiority=0.01). 심혈관계 사건 발생률은 프라수그렐군 4.12% 대 DAPT군 3.69%였다. 모든 원인에 의한 사망률은 프라수그렐군 2.28% 대 DAPT군 2.11%로 두 군 간 유의한 차이가 없었다.

이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr

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