초기 치료전략

초기 치료전략으로 광장공포증 동반 유무에 관계없이 항우울제 + 벤조디아제핀(benzodiazepine, BZD)계 항불안제 + 인지행동치료의 병용요법를 최우선 치료로 제시했다. 추가적으로 광장공포증이 동반된 경우에는 항우울제 + BZD계 항불안제 병용요법을 최우선 치료전략으로 제시한 것에 비해 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 항우울제 + BZD계 항불안제 병용요법과 항우울제 단독요법을 1차 치료로 사용할 수 있도록 했다. 항우울제로는 광장공포증 공존 유무에 관계없이 에스시탈로프람을 최우선으로 선택했고, 설트랄린, 파록세틴, 벤라팍신을 1차 치료전략으로 제시했다. 이와 함께 BZD계 항불안제 병용투여 기간에서는 4주로 선택한 전문가들의 비율이 가장 높았다.

유지 치료전략

유지 치료전략에서는 광장공포증 동반 유무에 관계없이 항우울제 + 인지행동치료 병용을 최우선 치료로 선택됐다. 단 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 항우울제 단독요법을 최우선 치료전략으로 의견을 모은 반면, 광장공포증이 공존하는 경우에는 항우울제 단독요법, 항우울제 + BZD계 항불안제 병용요법을 1차 치료로 제시했다.

약물치료 용량 및 반응평가

항우울제 선택에서는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) 계열을 선택한 비율이 95% 이상로 가장 많았고, 다음으로 세로토닌 노르아드레날린 재흡수 억제제(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI), 노르에피네프린성 선택적 세로토닌 제제(noradrenergic and specific serotonergic antiderpressant) 등이 80% 이상의 답변율을 보였다. 가이드라인에서는 전반적으로 2008년 치료지침과 비교했을 때 항우울제의 용량은 비슷하지만, BZD계 항불안제의 용량은 감소한 경향을 보였다고 부연했다.

치료반응 평가요인으로는 반복적이고 예측되지 않은 공황발작을 우선적으로 꼽았다. 효과평가 기간은 급성기 4주, 유지기간 12개월에 의견이 모였고, 유지기간 중 평가주기는 4주, 약물감량 기간은 12주, 재발 시 유지기간은 24개월 이상으로 제시됐다. 가이드라인에서는 2008년 지침서 대비 초기 치료반응 평가기간은 짧아졌고, 치료유지 기간, 약물감량 기간, 재발 시 치료유지 기간은 길어지는 경향성을 보였다고 부연했다.

약물치료 반응이 불충분한 경우

초기 약물치료에 불충분한 치료반응을 보일 경우에는 다른 항우울제로 교체, 다른 계열 항우울제 추가전략이 적절한 전략이라는데 의견이 모였다. 이외 비정형 항정신병약물을 추가, 강화약물 추가도 고려할 수 있는 전략으로 제시됐다.

다른 항우울제 교체 시 높은 비율로 SSRI 계열 약물을 선택했고, SSRI나 삼환계항우울제 계열을 사용하고 있는 경우에는 SNRI 계열 약물로 교체하도록 했다. 학회는 이 권고사항이 이전 지침서의 내용을 계승하는 한편 외국의 가이드라인과도 같은 방향이라고 부연했다.

다른 항우울제를 추가하는 경우에는 SSRI와 SNRI 중에서 기존에 사용하지 않았던 계열을 추가하도록 했다. 추가적으로 미르타자핀은 SSRI 사용 시 1차 선택이었지만, 다른 경우에서는 2차 선택으로 나타났다.

공존질환 있는 경우

이 지침서에서는 공황장애와 우울장애 또는 기타 불안장애가 공존하는 경우에 대한 치료전략도 정리했다. 전문가들은 항우울제 + BZD계 항불안제 + 인지행동치료의 병용요법을 최우선 치료로, 항우울제 + BZD계 항불안제 병용요법은 1차 치료로 이전 지침서와 동일하게 나타났다. 단 항우울제 + 인지행동치료 병용요법, 항우울제 단독요법도 1차 선택에 포함됐다. 추가적으로 최우선 약물로는 에스시탈로프람을, 1차 약물로는 파록세틴을 꼽았다.

정신사회적 치료전략

공황장애에 대한 인지행동치료는 광장공포즈으 공존에 무관하게 적용하고, 우울장애 및 기차 불안장애가 공존하는 경우 초기부터 시행하는 것으로 제시됐다. 인지행동치료의 적절한 회기 수에 대해서는 개인 8회기(46%), 12회기(28%) 순이었고, 집단은 8회기(36%), 12회기(34%) 순으로 동일한 회기 수에 의견이 모였다. 학회는 미국, 영국가이드라인 대비 상대적으로 짧은 기간에 집중적으로 치료하고 있는 양상이 나타났다고 부연했다.

인지행동치료의 형식에 관련해서는 인지행동치료 종료 후 강화 세션이 필요하다고 답했고, 집단치료가 더 효과적인지는 확실치 않았으며, 인지행동치료 기법의 유용성에 있어서는 교육, 인지적 접근, 호흡 재훈련, 이완, 자극 감응 노출, 실제 상황 노출, 6가지 기법이 모두 적합한 것으로 합의됐다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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