일반적 관리원칙

ASCO는 우선 암환자의 불안장애와 우울증에 대한 중요성을 환자를 포함한 간병인, 가족, 지인들에게 알려야 한다고 강조했다. 이에 불안장애와 우울증애에 대한 정보를 제공하고, 필요할 경우 시행하는 추가적인 평가 및 치료에 대한 내용도 포함시키도록 했다(권고강도 강함, 근거수준 중간). 관련 정보는 문화적 및 언어적 차이를 고려해 적절하게 전달해야 한다는 점도 언급했다.

중재전략에 관련해서는 큰 틀에서 단계적 관리 모델(stepped care model)을 사용, 증상을 기반으로 가장 효과적이면서도 자원을 적게 사용하는 강도의 중재전략을 선택할 것을 강조했다. 또 △정신학적 병력(이전 진단력±치료력) △물질남용 병력 △이전 정신건강치료 반응 △기능적 능력±자기 관리 관련 제한, 일상 활동±움직임 △암의 재발 또는 진행 △다른 만성질환 여부(심혈관질환 등) △사회적±경제적 상태여부 등 변수도 치료전략 선택에 고려하도록 했다(강함, 중간).

주요 치료전략으로 제시한 정신학적·정신사회적 중재전략은 메뉴얼화된 경험적 지지(empirically supported) 치료전략이다. 이에 치료전략의 내용, 구조, 전달방식, 세션 횟수, 치료 기간, 관련 토픽들을 명시해야 한다는 점을 강조했고, 모든 치료전략들은 언어적, 문화적, 사회경제적 맥락을 고려해 맞춤형식으로 적용해야 한다는 점에도 무게를 뒀다(중간, 중간).

치료 후 추가적인 평가나 정신학적 관리를 위해 전원(의뢰)을 결정할 때는 환자의 지속적 관리에 악영향을 미칠 수 있는 인자들을 확인하고, 지속적 관리를 위해 관련 인자들을 감소시키도록 했다. 특히 환자의 만족도와 치료 장벽에 대한 지원이 환자 치료에 도움이 될 수 있다고 강조했다(중간, 불충분).

 치료대상에 관련해서는 우울증과 불안장애 증상을 동시에 이환하고 있는 환자를 우선적으로 치료하고, 통합된 프로토콜을 적용해야 한다고 권고했다(통합 인지행동요법, 우울증 및 불안장애에 대한 치료)(강함, 높음).

치료 전략에 대한 주기적 평가도 강조했다. 정신학적 치료를 시행했을 경우 전문가들이 정기적으로 치료반응을 평가하도록 했다(치료전, 4주, 8주, 치료종료)(강함, 중간). 약물요법으로 치료했다면 타당성을 확인한 표준화돈 도구로 정기적인 평가(4주, 8주)를 시행해 환자의 증상 완화, 부작용, 유해사건, 만족도를 확인한다. 증상이 안정화됐거나 악화될 경우에는 재평가 계획 및 수정을 시행해야 한다고 제시했다(강함, 부족).

추가적으로 불안장애 ± 우울증 치료 8주 후, 치료 순응도가 좋았음에도 증상개선 정도가 크지 않으면 치료전략을 조정하도록 했다(단독요법에 정신요법 또는 약물 중재전략 추가, 약물요법 중이었으면 약물을 추가, 그룹요법을 시행하고 있었을 경우 개인요법으로 전환 등). 또 치료에 대한 환자의 만족도가 낮거나 치료에 대한 장액 있을 경우에도 치료전략의 조정을 고려해야 한다고 당부했다(중간, 불충분). 한편 우울장애로 진단된 50~60%의 환자들은 불안장애를 동반하고, 범불안장애가 가장 흔하게 나타난다고 제시했고, 불안증상 또는 장애를 동반하고 있는 경우 일반적으로 우울증을 우선 치료하도록 했다.

불안장애 관리전략

ASCO는 중등도~중증 불안장애 증상 환자의 치료에서 문화적 및 언어적으로 적절한 정보를 환자, 가족, 간병인, 지인에게 제공해야 한다는 점을 우선 강조했다. 정보에는 스트레스 및 불안장애에 대한 정보, 정신학적/행동학적 증상, 증상악화의 적응증, 의료진에게 연락해야 하는 상황 등이 포함돼 있어야 한다(강함, 중간).

치료전략으로는 비약물요법을 권고했다. 중등도 불안장애 증상을 보이는 환자에게는 △인지요법 또는 인지행동요법 △행동활성화 △구조적 신체활동 및 운동 △경험적지지 요소를 활용한 정신사회적 중재전략 중 하나를 개인요법 또는 그룹요법으로 시행해야 한다.(강함, 중간).

중증 불안장애에는 △인지요법 또는 인지행동요법 △행동활성화 △MBSR(mindfulness-based stress reduction) △대인관계요법(강함, 중간) 중 하나를 개인요법 또는 그룹요법으로 시행해야 한다.

약물요법은 1차 치료전략에 접근하지 못하고 약물요법에 선호도를 보이는 경우, 또는 1차 치료전략이나 행동관리로 증상이 개선되지 않는 경우 시행하도록 했다(약함, 낮음).

우울증 관리전략

중등도~중증 우울증 증상이 있는 환자에게도 우선 문화적 및 언어적으로 적절한 정보를 환자, 가족, 간병인, 지인들에게 제공해야 한다는 점을 명시했다. 우울증 관련 정보에도 정보에는 일반적인 우울증에 대한 정보, 정신학적/행동학적 증상, 증상악화의 전조, 의료진에게 연락해야 하는 상황 등이 포함돼 있어야 한다고 강조했다(강함, 중간).

중등도 우울증 증상을 보이는 환자에게는 △인지요법 또는 인지행동요법 △행동활성화 △구조적 신체활동 및 운동 △MBSR(mindfulness-based stress reduction) △경험적 지지 요소를 활용한 정신사회적 중재전략 중 하나를 개인요법 또는 그룹요법으로 권고했다(강함, 중간).

중증 우울증 환자에게는 △인지요법 또는 인지행동요법 △행동활성화 △MBSR △대인관계요법 중 하나를 개인요법 또는 그룹요법으로 적용하도록 했다(강함, 중간).

우울증 약물요법 역시 불안장애와 유사하게 1차 치료전략에 접근하지 못하고 약물요법에 선호도를 보이는 경우, 또는 1차 치료전략이나 행동관리로 증상이 개선되지 않는 경우 적용하도록 했다. 여기에 더해 약물요법 시행은 환자들의 치료약물에 대한 반응, 중증 증상, 동반된 정신병적 양상도 함께 고려하도록 했다(약함, 낮음).

추가적으로 이번 가이드라인에서는 특정 항우울제 약물요법을 권고하지 않았다. 항우울제는 약물의 부작용, 치료내약성, 다른 약물과의 상호작용, 이전 치료전략에 대한 반응, 환자의 선호도를 고려해서 결정하도록 했다. 이에 잠재적인 유해성과 부작용을 확인하도록 했다.

한편 가이드라인에서는 일부 우울증 환자들은 최초 치료전략에 반응하지 않기 때문에 이후의 단계적 관리전략 및 맞춤형 중재전략은 △현재 증상 정도 및 DSM-V 진단 여부 △주요 일상 영역에서 기능장애 정도 △위험인자 여부 △이전 우울증 치료 병력 및 치료반응 △환자 선호도 △최초 우울증 치료 후 증상의 지속 등을 기반으로 결정하도록 했다.

ASCO 불안장애 관리전략

한편 불안장애 선별검사 및 평가전략에 대해서는 2014년 가이드라인에서 정리한 바 있다. ASCO는 환자에게서 감정적 스트레스나 불안장애의 특정 증상이 확인될 경우 주기적으로 선별검사를 시행하도록 했다. 또 모든 환자들은 최초 방문 이후 적절한 간격, 임상적으로 필요할 경우, 질환 상태에 변화가 있을 경우(치료, 재발, 진행) 선별검사를 받아야 한다고 강조했다. 여기에는 완화치료로 전환할 때도 포함된다.

가이드라인에서는 선별검사가 타당성있고 믿을 수 있는 도구로 시행돼야 하고, 스트레스의 정도와 경과, 임상적 특징과 역가를 확인할 수 있어야 한다고 강조했다.

불안장애에는 특정 공포증, 사회적 공포증, 공황, 광장공포증, 범불안장애, 강박장애, 외상후스트레스장애(PTSD)가 포함된다. 그 중 범불안장애는 모든 불안장애 중 가장 높은 유병률을 보이고 다른 기분장애, 불안장애와 흔하게 동반되기 때문에 범불안장애 여부를 평가해야 한다.

가이드라인에서는 자신 또는 다른 사람에 대한 유해 위험, 중증 불안 또는 동요 등에 대한 우려, 전문가에게의 의뢰가 필요한 정신병증이나 혼란(섬망), 선별검사를 통해 중등도~중증 증상이 확인됐을 때 불안 증상의 자연경과와 연장, 불안장애 또는 다른 장애 여부 확인을 위한 진단 평가를 시행해야 한다고 권고했다. 약물 및 물질 유발성 불안이 진단될 경우 바로  치료해야 한다는 점도 명확하게 했다. 한편 중증 불안이 있는 환자들은 치료전략을 시행하기 전 불안장애 진단을 확인하기 위해 가능할 경우 추가적인 평가를 시행하도록 했다(DSM-V 등).

우울증상 평가

우울증에 대해서는 우울증 관련 병력의 여부, 위험인자 여부를 확인하도록 했다. 그 다음으로는 PHQ-9로 전통적인 우울증상, 무쾌감증을 평가하고(2주간 하루 절반 이상의 시간 또는 하루의 대부분에 증상이 나타난 경우), 세 번째 단계로는 나머지 PHQ-9 검사를 시행하는 전략을 제시했다. ASCO는 관련 근거에서 25~30%의 환자들이 전체 검사가 필요할 것으로 나타났다고 부연했다. 한편 PHQ-9의 진단 기준(cutoff score)은 10점 초과지만, 가이드라인에서는 암 외래환자를 대상으로 한 진단 정확성에 대한 연구 및 메타분석 결과를 기반으로 PHQ-9 8점 초과를 기준으로 제시했다.

여기에 더해 가이드라인에서는 우울증상이 발현됐을 때 사회역학적, 정신학적, 동반질환, 사회적 중요성도 함께 고려해야 한다.

가이드라인에서는 자가 및/또는 타인에 대한 유해성의 위험, 중증 우울증, 불안, 정신병증 또는 혼란(섬망) 등 특정 우려가 있을 경우 전문가에게 즉각적으로 전원하도록 했다.

임상적 평가는 임상팀에서 책임감을 가지고 시행하고, 임상공간에서 시행돼야 한다. 평가에서는 우울증의 전조 및 증상, 암 증상의 중증도, 가능한 스트레스 인자, 위험인자, 취약한 시간 등을 평가해야 한다. 문제 체크리스트의 범위는 가능한 스트레스 인자 평가를 가이드할 수 있어야 한다.

선별검사에서 중등도~중증 증상이 확인된 환자에게는 추가적으로 진단 평가를 시행해 우울증상의 자연경과와 기분장애 여부도 확인하도록 했다. 이와 함께 약물 또는 물질 유발성 우울증상(인터페론 투여 등)도 확인하고 치료해야 한다고 부연했다.

우울증상 또는 진단된 기분장애에 대한 최적의 관리를 위해서는 약물 및/또는 비약물 중재전략(정신요법, 정신-교육요법, 인지행동요법, 운동 등)을 적절하게 훈련받은 전문가에 의해 시행해야 한다는 점도 당부했다.

추적관찰

가이드라인에서는 불안장애나 우울증에 대한 개인 및 그룹 정신학적·정신사회적 요법을 시행할 경우 추적관찰, 순응도, 치료 만족도를 평가하도록 했다.  약물요법을 시행할 경우에도 순응도, 부작용에 대한 환자의 우려, 치료를 통한 증상 완화정도에 대한 만족도 평가를 시행하도록 했다.

불안장애에 대한 약물요법은 증상이 조절되고, 1차 불안장애에 대한 환경적 요인들이 없는 한 용량을 줄이도록 했고, 벤조디아제핀 등 강력한 약물에 대해서는 용량감소를 더 적극적으로 고려하도록 했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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