Q. 국내 치매 역학의 특징은?

국내 65세 이상에서 치매 환자수는 80만명, 경도인지장애 환자는 160만명 수준으로 나타나고 있다. 외국과 비교했을 때 노인 인구의 증가속도가 빠르다는 점이 특징이다.

국내에서는 만성질환으로 인한 영향도 크다. 대표적인 만성질환인 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증은 노인 인구에서 높은 유병률을 보이고 있고, 각각의 인자인 혈압, 혈당, 콜레스테롤은 치매와 유의한 연관성을 보인다.

세부적으로 높은 혈압도 치매에 영향을 미치지만, 특히 혈압변동성은 혈관성치매를 포함한 모든 치매 위험을 더 높이게 된다. 관련 연구에서 혈압이 알츠하이머병에 가장 큰 영향을 미치는 아밀로이드 단백질과 높은 연관성을 보였고, 혈관성 치매의 중요한 마커인 백색변성에도 영향을 미치는 것으로 나타났다. 혈당 역시 알츠하이머병과 혈관성 치매에 모두 영향을 주는 것으로 알려져 있고, 혈당변동성도 아밀로이드 단백질과 혈관 병변에 큰 영향을 미친다.

높은 LDL콜레스테롤(LDL-C)과 체질량지수로 평가한 저체중도 알츠하이머병과 혈관성치매 위험을 유의하게 높이고, 추가적으로 수면장애, 청각손실도 치매 위험과 유의한 연관성을 보인다.

Q. 국내 치매 관리전략의 흐름을 정리한다면?

국내 치매 관리전략은 큰 틀에서 선별검사, 진단검사, 확진검사로 구분돼 정확하게 치매를 평가하는 것에 무게를 두고 있다. 선별검사는 간이정신상태검사(MMSE), 인지선별검사(CIST) 등으로 시행하고, 인지장애가 의심되는 경우에는 진단검사를 시행한다. 진단검사는 신경심리검사(SNSB), CERAD(Consortium to Establish a Registry for Alzheimer Disease)로 시행한다. 이후 필요할 경우 확진검사로 치매 원인을 확인하기 위한 혈액검사, 뇌영상검사를 시행한다. 혈액검사에서는 뇌건강 관련 필수 영양분 부족 여부, 다른 내과질환 여부를 확인하고, 뇌영상검사에서는 MRI를 통해 뇌종양이나 뇌출혈 등 치매를 유발할 수 있는 질환의 유무, 뇌세포 손실 정도, 뇌내 아밀로이드 단백질 축적 정도를 확인한다.

Q. 1차 의료기관에서 적용할 수 있는 치매 관리전략은?

뇌영상검사를 제외하고 대부분의 검사는 1차 의료기관에서 시행할 수 있다. 이에 1차 의료기관에서 적극적으로 치매 평가에 신경을 쓸 필요가 있다. 현재 우리나라에서는 3차 의료기관에서 치매 환자들을 대부분 관리하고 있다. 이에 1차 의료기관 인프라를 적용해 3차 의료기관의 치매, 경도인지장애 환자 부담을 줄일 수 있도록 시스템을 구축하는 것이 중요하다.

단 신경심리검사에 2~3시간이 소요된다는 점, 검사결과 판독에 대한 전문가가 필요하다는 점 등은 해결해야 할 과제다. 특히 뇌영상의학검사의 경우 영상의학과 의원에 촬영을 의뢰할 수 있지만, 환자에게 만족스러운 판독결과를 제시하기 위해서는 전문가 의견이 필요하다.

이런 측면에서 차후의 치매 관리 시스템에서는 1차 의료기관에서 선별검사를 시행하고, 진단검사나 확진검사는 전문가에게 의뢰해 시행할 수 있도록 교육하는 것이 중요하다. 이와 함께 1차 의료기관에서 치료하기 까다로운 환자들은 2~3차 의료기관에 전원시켜 의료전달체계 내에서 역할을 구분할 수 있도록 해야 한다. 이와 별도로 1차 의료기관 자체에서 진단검사와 뇌영상검사 결과를 해석할 수 있는 판독시스템도 구축돼야 한다. 현재 아밀로이드, 타우 등 신경퇴화 마커를 예측할 수 있는 알고리듬이 개발돼 있어 차후 20~30분에 검사 결과를 확인할 수 있게 된다면 1차 의료기관에서 치매 환자를 관리하는데 큰 도움이 될 수 있을 것으로 본다.

Q. 국내에서 주요하게 사용되는 치매 약물요법은?

현재 국내에서는 아세틸콜린에스테라아제 억제제 계열의 약물들이 다양한 중증도의 치매에 널리 사용되고 있다. 그 중 도네페질은 아세틸콜린 가설에 근거한 약물이다. 알츠하이머병 환자에서 신경전달물질인 아세틸콜린이 감소됐다는 점에 착안해 아세틸콜린을 증가시키는 기전이다. 도네페질은 아세틸콜린에스테라아제 억제제 계열 중 최초로 개발된 약물로, 다른 약물 대비 설사, 오심, 구토 등 위장관계 부작용 위험이 낮다.

한편 다른 아세틸콜린에스테라아제 억제제인 리바스티그민은 다른 에스테라아제에 같이 작용하고, 갈란타민은 니코틴 수용체 조절제에 같이 작용하는 등 추가적인 기전들을 보인다. 하지만, 추가적인 기전들이 치료 효과로 이어지는지는 명확하지 않은 상황이다.

Q. 도네페질패취제가 임상현장에서 사용할 수 있게 됐다. 패취제를 통한 임상적 혜택은 무엇인가?

도네페질이 다른 아세틸콜린에스테라아제 억제제 계열 약물들보다 부작용 위험이 적지만, 용량과 비례해 효과가 커지기 때문에 용량을 높여서 사용할 경우 부작용 위험을 간과할 수는 없다. 약물의 효과는 패취제가 경구용 제제 대비 비열등한 것으로 나타나고 있어서 패취제를 통해 경구용 약물에서 주요하게 나타나는 설사, 오심, 구토 등 위장관계 부작용 발생 위험을 회피할 수 있다. 이런 측면에서 경구용 약물로 인한 부작용이 나타나는 환자들에게 대체전략으로 사용하고 있다. 특히 노인 환자들은 위장관이 약하기 때문에 패취제를 통한 잠재적인 혜택을 기대할 수 있다. 추가적으로 패취제는 1주 2회 부착하는 전략이어서 보호자나 환자가 약물투여를 원활하게 할 수 있다.

Q. 1차 의료기관에서 치매를 관리할 때 주의해야 할 부분이 있다면?

우선 지속적인 치료를 위해서는 환자와의 신뢰관계를 유지하는 것이 중요하다. 이를 위해 약물치료 시 환자 및 보호자에게 약물 관련 부작용에 대해 사전에 알려주는 것이 중요하다. 이와 함께 약물의 치료효과는 용량에 따라서 차이가 나기 때문에 충분한 용량을 사용하는 것이 중요하다. 도네페질의 경우 10mg을 사용해야 안정적으로 약물농도가 유지된다. 이에 먼저 경구용 도네페질 10mg 사용을 목표로 투여하고, 치료 중  위장관계 부작용이 생겼을 경우 패취제로 전환하면서 치료용량을 유지하는 전략을 고려할 수 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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