가이드라인 업데이트 내용

대만생물정신건강·신경정신약물학회(TSBPN)는 이번 가이드라인 업데이테 최신의 연구근거뿐만 아니라 26년의 임상경험을 가지고 있는 전문가 34명의 의견, 아시아 국가의 양극성장애 처방패턴 자료도 반영했다고 밝혔다. 예로 리튬, 발프로에이트, 올란자핀, 퀘티아핀, 아리피프라졸은 외래 또는 퇴원 시 가장 많이 처방되는 항정신병약물로 나타났다고 부연했다. 또 조증, 우울증, 혼합형 증상에 대한 효과가 폭넓게 나타나고, 급성 및 유지요법에 같이 사용할 수 있는 전략을 권고하고 있다.

전형적 항정신병약물은 최근 거의 사용되지 않고, 업데이트된 가이드라인에서는 이름도 빠졌다. 단 이번 가이드라인에서는 조증의 급성치료에서 단독요법과 병용요법의 우위에 대해서는 제시하지 않았다.

항우울제의 경우 약 30~40%의 양극성장애 환자들이 처방받고 있었고, 조증 또는 혼합형 삽화, 임상적 증상 관해인 경우에도 처방받고 있었다. 한국 연구에서는 양극성장애 환자 대상 항우울제 처방률은 최근 수년간 지속적으로 증가하고 있는 것으로 나타났다.

항우울제와 기분안정제 또는 비정형 항정신병약물의 병용요법에 대해서는 다양한 가이드라인에서 치료전략으로 언급되고 있지만, 양극성 우울증의 급성 및 유지기에서 조증으로의 전환 위험에 대해서는 더 명확한 근거들이 필요하다고 부연했다.

급성 조증

우선 가이드라인에서는 리튬이나 발프로에이트 단독요법으로 치료받은 환자에게 비정형 항정신병약물을 병용하도록 했다. 관련 근거에서는 치료 반응률이 20% 정도 높아지는 것으로 나타났다. 또 비정형 항정신병약물 + 기분안정제 병용요법은 항정신병약물 단독요법보다 뛰어난 효과를 보였다. 단독요법과 병용요법의 선택은 돌파 삽화 발생, 과거 단독요법에 대한 치료반응, 질환, 중증도, 임상적 필요성, 약물의 안전성 및 내약성, 환자의 선호도 등에 따라 결정하도록 했다.

- 단독요법

단독요법에서는 전통적 기분안정제인 리튬, 발프로에이트, 카르바마제핀 등 급성 조증에 널리 사용되는 약물들을 권고했다(근거수준 A). 옥스카르바마제핀에 대해서는 카르바마제핀 대비 유사한 화학적 구조를 가지고 있지만, 더 내약성이 좋고, 다른 약물과의 상호작용도 적다고 부연했다.

또 잘 디자인된 임상시험 및 네트워크 메타분석에 따르면, 대부분의 비정형 항정신병약물은 항조증 효과를 보이고 내약성도 좋은 것으로 나타났다. 권고사항에 추가해 아세나핀은 급성 조증 치료에 높은 효과를 보이는 비정형 항정신병약물로 보고됐고, 팔리페리돈은 퀘티아핀 대비 급성 조증 치료에 비열등성을 보였다. 한편 전통적인 항정신병약물에서는 할로페리돌이 이름을 올렸지만, 안전성과 내약성의 우려가 있다. 이외 플루페나진, 록사핀, 티오리자딘, 트리플루페라진은 권고되지 않았다.

- 병용/보조요법

리튬 + 발프로에이트 병용요법은 임상현장에서 흔하게 사용되는 전략으로 꼽혔다. 가이드라인에서는 퀘티아핀, 리스페리돈, 올란자핀과 리튬 또는 발프로에이트 병용요법을 높은 등급으로 권고했다.

약 50% 이상의 전문가들이 올란자핀과 기분안정제 병용요법을 권고했지만, 가이드라인에서는 대사적 유해사건, 부작용, 내약성은 여전히 중요한 문제로 남아있다고 부연했다. 추가적으로 올란자핀 단독요법도 조증에 대해 유사한 근거를 가지고 있다.

전기자극요법(ECT)은 약물요법이 실패한 후 고려하도록 했다. 오픈라벨, 사례보고 등의 연구에서 조증 환자의 80%에서 관해 또는 개선이 보고된 바 있다. 최근 근거에서는 전기자극요법과 약물요법이 약물요법 단독치료보다 조증 증상 감소에 더 효과적인 것으로 타나났고, 개선효과는 3~5번 세션 또는 1주 후에 확인된다고 보고됐다.

급성 우울증

- 단독요법

단독요법에서는 리튬, 발프로에이트가 널리 사용되고 있는 약물로 꼽혔다. 라모트리진도 관련 연구에서 긍정적인 결과를 보였다. 단 용량 증량에 따른 알레르기 반응으로 인한 내약성 문제가 지적된다. 퀘티아핀 역시 단독요법으로 유지되고 있다는 점도 언급됐다. 이외 루라시돈은 새로운 비정형 항정신병약물로 단독요법 또는 리튬/발프로에이트 병용요법으로 사용된다고 소개됐고, 케타민은 빠르게 작용하는 항우울제로 치료저항성 우울증 및 양극성장애에 효과적이라고 부연했다. 단 장기간 안전성 자료가 없다는 점은 제한점으로 꼽았다.

- 병용요법

루라시돈은 기분안정제와 함게 양극성 우울증 치료전략으로 사용되고, 급성 우울삽화 또는 단독요법에 치료반응이 좋지 않을 경우 추가전략으로 고려하도록 했다. 프라미펙솔 + 리튬/발프로에이트 병용요법에 대해서는 임상적 근거가 제한적이라고 설명했고, 양극성 우울증 환자에게 항우울제 단독요법은 피하도록 했다. 티록신은 양극성 우울증에 효과를 보이지만, 호르몬 관련 부작용이 있을 수 있다고 덧붙였다.

유지기

- 단독요법

가이드라인에서는 리튬이 발프로에이트나 라모트리진 대비 부작용 위험이 컸고, 약물 중단 위험은 2배 이상이었다고 설명했지만, 3개 약물 모두 사용가능한 약물로 권고됐다. 카르바마제핀은 관련 연구들에서 대부분 방법론적 제한점이 지적됐지만, 체중증가 부작용이 없고 피부 알레르기도 없는 것으로 확인됐다.

경구용 비정형 항정신병약물인 아리피프라졸, 퀘티아핀, 올란자핀과 장기작용 주사제 아리피프라졸이나 리스페리돈은 높은 근거 수준으로 권고됐다. 이 약물들은 폭넓게 처방되고 있고, 안전한 것으로 확인되고 있다. 장기작용 주사제 아리피프라졸은 조증 삽화 재발 예방효과를 보인다. 단 경구용 올란자핀과 장기작용 주사제 리스페리돈에 대해서는 체중증가, 프로락틴 상승, 우울삽화에 대한 낮은 효과 등을 고려해야할 사항으로 제시했다.

한편 루라시돈은 급성 우울증의 재발예방률을 표준 유지요법보다 낮췄고, 체중 및 대사적 파라미터에 대한 영향도 적은 것으로 관찰됐다.

- 병용요법

병용요법에서는 리튬 + 발프로에이트를 임상적으로 널리 사용되는 전략으로 꼽았고, 리튬 + 라모트리진 병용요법은 리튬 + 위약 대비 재발까지의 시간을 더 연장시켜준 것으로 확인됐다. 아리피프라졸 + 리튬/발프로에이트는 위약 + 리튬/발프로에이트 대비 기분 삽화 재발까지의 시간을 연장시켜준 것으로 나타났고, 아리피프라졸 + 라모트리진 병용요법은 라모트리진 단독요법 대비 조증 및 혼합형 재발에 대한 예방효과가 큰 것으로 나타났다. 모든 기분장애, 우울증 또는 조증 삽화 예방 측면에서는 퀘티아핀 + 리튬/발프로에이트가 리튬, 발프로에이트 단독요법 대비 높은 효과를 보였다. 하지만 체중 증가, 대사증후군의 위험은 더 큰 것으로 나타났다.

장기작용 주사제 리스페리돈은 체중 증가, 프로락틴 수치 증가를 야기할 수 있지만, 고속 순환형 양극성장애 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 임상시험에서는 장기작용 주사제 리스페리돈 + 리튬/발프로에이트가 위약 주제 + 리튬/발프로에이트 대비 재발까지의 시간을 연장시킨 것으로 나타났다.

올란자핀 + 리튬/발프로에이트도 위약 + 리튬/발프로에이트 대비 뛰어난 재발 예방 효과를 보였지만, 체중 증가위험은 고려해야 할 부분으로 제시됐다. 급성 양극성 우울증에서 올란자핀-플루옥세틴 병용요법은 라모트리진 단독요법 대비 우울 및 조증 증상의 유지와 추가적인 안정화에 효과를 보인다.

지프라시돈 또는 경구용 리스페리돈 + 리튬/발프로에이트 병용요법은 모든 기분장애 또는 조증 재발에 효과를 보이지만, 우울 삽화에는 효과를 보이지 않는다. 루라시돈 + 리튬/발프로에이트 병용요법은 위약 + 리튬/발프로에이트 병용요법 대비 다른 기분삽화 재발 시간을 연장시켜 준 것으로 나타났다.

루라시돈의 경우 사전에 계획된 하위분석에서추가전략이 모든 기분 삽화 재발 위험을 낮추는 것으로 나타났고, 2년 기간의 오픈라벨 연구에서는 비정형 항정신병약물과 유사한 수준의 효과가 보고됐다.

클로자핀 추가전략은 사례분석, 오픈 무작위 임상시험, 등록사업 연구에서 치료 난치성 또는 불충분한 치료반응이 나오는 양극성장애 환자에서 증상 완화와 재입원 예방, 모든 기분 삽화 재발 예방 효과를 보였다. 클로자핀 보조요법은 전체 약물을 감소시켜주는 것으로 나타났지만, 대사증후군, 체중증가, 혈액학적 안전성 문제가 있다.

혼합형

급성 조증 혼합형에는 아리피프라졸 단독요법, 카리프라진 단독요법, 올란자핀(+ 리튬/발프로에이트), 퀘티아핀 + 리튬/발프로에이트 병용요법, 발프로에이트 단독요법을 적용한다. 급성 우울증 혼합형에는 카리프라진, 루라시돈, 올란자핀, 지프라시돈 보조요법을 적용한다. 급성 혼합형 삽화/특징 후 유지기 치료전략으로는 퀘티아핀 + 리튬/발프로에이트 병용요법, 퀘티아핀 단독요법, 리튬, 단독요법, 아리피프라졸 + 라모트리진 병용요법을 적용한다.

급성 조증 혼합형에 대한 치료전략으로 꼽힌 아리피프라졸, 올란자핀(+ 리튬/발프로에이트), 퀘티아핀 + 리튬/발프로에이트는 조증 및 우울 증상을 완화시켜줄 수 있는 것으로 나타났다. 하지만 발프로에이트 단독요법은 우울 증상에 대한 아웃컴을 보고한 근거가 없다고 설명했다.

급성 우울증 혼합형 대상 약물요법에 대해서는 근거가 많지 않다. 이에 관련해 가이드라인에서는 양극성 혼합형 우울증은 오랜 기간 혼합형 조증보다 관심을 받지 못했다고 부연했다. 가이드라인에서 카리프라진, 루라시돈, 지프라시돈 보조전략은 우울 증상은 개선시켜주지만, 조증 증상은 개선시켜준다는 근거가 없는 것으로 나타났다. 그렇지만 올란자핀의 경우 우울 증상과 조증 증상을 모두 개선시켜줄 수 있는 것으로 보고됐다.

급성 혼합형 삽화/양상 후 양극성 증상에 대한 예방적 효과를 고려해 전문가들은 퀘티아핀 + 리튬/발프로에이트 병용요법 또는 퀘티아핀 단독요법은 모든 조증/우울증 재발 예방 효과가 있다고 제안했다. 이와 함께 리튬은 모든 조종 재발에 예방 효과가 있고, 아리피프라졸 + 라모트리진 병용요법은 우울 삽화 예방에 효과가 있다는 점도 언급했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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