혼재성 양상

혼재성 양상은 조증 증상 우세, 우울 증상 우세, 비슷한 양상으로 구분됐다. 지침서에서는 조증 증상이 우새한 경우 단독요법을 발프로에이트, 리튬, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈을 1차약물로, 카르바마제핀, 라모트리진, 리스페리돈, 티아넵틴, 기타 비정형 항정신병약물을 2차약물로 제시했다. 최우선 선택 약물은 없었다.

우울 증상이 우세한 경우는 리튬, 발프로에이트, 라모트리진, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀을 1차약물로, 카르바마제핀, 리스페리돈, 지프라시돈, 기타 비정형 항정신병약물은 2차약물, 정형 항정신병약물은 3차약물로 적용하도록 했다. 우울 증상이 우세한 경우에도 최우선 선택 약물은 없었다.

조증과 우울 증상이 비슷하게 나타나는 경우에 대해서는 리튬, 발프로에이트, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀을 1차약물로, 카르바마제핀, 리모트리진, 리스페리돈, 지프라시돈, 정형 항정신병약물, 기타 비정형 항정신병약물을 2차약물로 고려하도록 했다.

1차치료에 불충분한 치료반응이 나타날 경우에서는 1차 치료전략의 종류,  기분조절제 단독요법, 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법에 따라 치료전략의 차이를 보였다. 전반적으로 단독요법 후에는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 우선적으로 고려하도록 했다. 조증 증상이 우세한 경우는 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 교체 및 다양한 조합에 힘이 실렸고, 우울 증상이 우세한 경우에서는 라모트리진을 적극적으로 고려한다는 비중이 높았다.

조증과 우울 증상이 유사하게 나타날 경우에는 1차 치료전략에 라모트리진이 포함돼 있을 경우 라모트리진이 포함된 병용요법을 시도하도록 했고, 기분조절제나 비정형 항정신병약물 단독요법 후에는 고려하지 않는 것으로 나타났다. 단 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법으로 치료했을 때는 라모트리진까지 포함한 병용요법도 고려할 수 있도록 했다. 한편 혼재성 양상에서 전문가들은 대부분의 환자에게 기분조절제와 비정형 항정신병약물을 계속 유지한다는데 의견을 모았다.

안전성 및 비순응

지침서에서는 약물치료와 관련해 체중이 증가할 경우 운동과 식이조절 교육을 최우선 치료로 권고했다. 기분조절제 혹은 비정형 항정신병약물 사용 중 유의미한 체중증가가 발생한 경우 비정형 항정신병약물을 감량하고, 체중 증가가 예상되는 경우 1차선택 약물로는 라모트리진, 아리피프라졸, 지프라시돈을 제시했다. 리튬, 카르바마제핀, 리스페리돈, 발프로에이트는 상위 2차로, 정형 항정신병약물, 클로자핀은 하위 2차약물로 제시됐다. 이와 함께 리라글루타이드, 부프로피온 + 날트렉손 전략을 토피라메이트, 메트포르민과 함께 상위 2차전략으로 제시됐다. 비정형 항정신병약물로 고프로락틴혈증이 발생할 경우 프로락틴 증가가 적은 다른 비정형 항정신병약물로 교체하고, 라모트리진 복용 중 양성 피부 발진이 발생한 경우 감량 후 관찰을 권고했다.

한편 약을 잘 복용하지 않았던 환자에 대한 대처 방법으로는 1일 1회 복용전략으로 조정, 현재 약물치료에 장기지속형 주사제 추가, 심리교육(psychoeducation), 가족을 통한 약물 복용 여부 확인, 약물의 혈중 농도의 주기적 평가, 순응도 개선 위한 도구(투약 달력, 알람 등) 사용 등을 1차 전략으로 권고했다.

동반질환

주요 동반질환으로는 대사증후군, 심장질환, 간질환, 신장질환, 뇌졸중을 꼽았다. 대사증후군 동반 시 1차선택으로는 라모트리진, 아리피프라졸, 지프라시돈이 권고됐고, 올란자핀은 3차선택으로 고려하도록 했다. 이외 다른 전략은 2차선택이었고, 퀘티아핀에 대해서는 컨센서스가 없었다. 심장질환(또는 심장기능 저하) 동반 시에는 라모트리진, 아리피프라졸이 1차선택으로 제시됐다. 간질환(또는 간기능 저하) 환자에서는 리튬, 아리피프라졸이 1차선택으로 제시됐고, 장기작용 주사제에 대해서는 컨센서스가 없었다. 신장질환(또는 신장기능 저하) 환자에서는 발프로에이트, 라모트리진, 아리피프라졸, 퀘티아핀이 1차선택, 뇌졸중(혹은 두부손상)에서는 발프로에이트, 아리피프라졸이 1차선택으로 권고됐다.

노인 양극성장애

노인 양극성장애 환자의 조증 삽화의 치료전략으로는 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합용요법이 1차선택이었다. 1차 기분조절제로는 발프로에이트, 리튬, 1차 비정형 항정신병약물로는 아리피프라졸, 퀘티아핀, 올란자핀, 리스페리돈이 제시됐다.

노인 양극성장애 환자의 우울 삽화의 치료전략은 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법, 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 단독요법, 라모트리진 단독요법, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법, 기분조절제 + 라모트리진 병용요법이 제시됐다. 1차 기분조절제에는 리튬, 발프로에이트, 라모트리진이 제시됐고, 비정형 항정신병약물로는 아리피프라졸, 퀘티아핀, 올란자핀이 제시됐다. 항우울제를 사용할 때는 에스시탈로프람, 부프로피온이 1차약물로 꼽혔다.

소아/청소년 양극성장애

소아는 12세, 청소년은 13~18세로 구분했다. 우선 소아 양극성장애 중 조증 삽화의 초기 치료전략으로는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법, 비정형 항정신병약물 단독요법이 제시됐고, 기분조절제 1차선택은 발프로에이트, 비정형 항정신병약물은 리스페리돈, 아리피프라졸로 제시됐다. 소아 양극성장애 우울 삽화의 초기 치료전략은 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 1차전략이었다. 1차 기분조절제는 없었고, 2차 기분조절제로는 리튬, 발프로에이트, 라모트리진에 제시됐다.

비정형 항정신병약물 최우선 선택은 아리피프라졸, 1차선택은 리스페리돈이었다. 항우울제도 1차선택은 없었고, 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 설트랄린, 부프로피온이 2차약물로 이름을 올렸다. 한편 가족력 등 고위험군 소아 환자에 대한 1차 치료전략은 없었고, 다양한 조합의 단독요법, 병용요법이 2차전략으로 제시됐다. 기분조절제, 항우울제 1차선택은 없었고, 비정형 항정신병약물의 경우 아리피프라졸이 최우선 선택, 리스페리돈이 1차선택으로 꼽혔다.

청소년 양극성장애에서 조증 삽화의 초기 치료전략은 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 최우선, 기분조절제 단독요법, 비정형 항정신병약물 단독요법은 1차선택이었다. 기분조절제 1차선택은 리튬, 발프로에이트, 비정형 항정신병약물 1차선택은 아리피프라졸, 퀘티아핀, 리스페리돈이었다. 청소년 양극성장애 우울 삽화 초기 치료전략은 비정형 항정신병약물

단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법, 기분조절제 단독요법이 1차 치료전략이었다. 기분조절제 1차선택은 리튬, 발프로에이트, 비정형 항정신병약물 최우선 선택은 아리피프라졸, 1차선택은 퀘티아핀, 리스페리돈이었다. 라모트리진 단독요법을 비롯 항우울제 병용요법은 2차전략으로 제시됐다. 한편 고위험군 1차 치료전략은 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이었고, 각 약물의 1차선택은 동일했다.

조증/경조증 삽화 초기치료

지침서에서는 지침의 처음에 조증/조증 삽화의 치료전략을 제시, 이전 지침서 대비 치료전략에 대한 선호도에 변화가 있었다고 소개했다. 큰 틀에서 기분조절제와 비정형 항정신약물의 단독요법과 병용요법 사용은 유지됐지만, 유쾌성 조증, 정신병적 양상 동반 조증, 경조증에 따라 선호하는 1차 치료전략의 순서의 차이를 보였다. 특히 최우선 치료는 정신병적 양상 동반 조증에서 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법 뿐이었다. 또 비정형 항정신병약물에서 아리피프라졸에 대한 선호도가 일관되게 높아졌다는 점에도 무게를 뒀다.

유쾌성 조증에 대한 단독치료 약물에서는 리튬, 발프로에이트, 퀘티아핀, 올란자핀, 아리피프라졸이 1차약물로, 리스페리돈, 카르바마제핀, 지프라시돈, 기타 비정형 항정신병약물을 2차약물로, 정형 항정신병약물은 3차 약물로 제시했다.

정신병적 양상 동반 조증에 대한 단독치료에서는 올란자핀, 퀘티아핀, 아리피프라졸, 리스페리돈을 1차약물로, 발프로에이트, 리튬, 지프라시돈, 카르바마제핀, 기타 비정형 항정신병약물, 정형 항정신병약물은 2차약물로 제시했다.

리튬 병용요법을 유쾌성 조증개서 사용하는 경우 비정형 항정신병약물로는 퀘티아핀, 아리피프라졸, 올란자핀, 리스페리돈을 1차약물로, 지프라시돈, 기타 비정형 항정신병약물을 2차약물로 고려하도록 했다. 정신병적 양상 동반 조증의 경우에는 퀘티아핀, 올란자핀이 최우선 치료, 아리피프라졸, 리스페리돈은 1차 약물, 지프라시돈, 기타 비정형 항정신병약물은 2차약물로 권장했다.

발프로에이트 병용요법을 유쾌성 조증에서 적용할 경우 비정형 항정신병약물로 선택은 아리피프라졸, 퀘티아핀, 올란자핀, 리스페리돈을 1차로, 지프라시돈, 기타 비정형 항정신병약물은 2차약물로 제안했다. 정신병적 양상 동반 조증에서는 퀘티아핀을 최우선 치료, 아리피프라졸, 올란자핀, 리스페리돈을 1차, 지프라시돈, 기타 비정형 항정신병약물을 2차로 고려하도록 했다.

한편 경조증의 경우 리튬, 발프로에이트 아리피프라졸, 퀘티아핀을 1차 단독요법 약물로 권고했고, 올란자핀, 리스페리돈, 지프라시돈, 카르바마제핀, 기타 항정신병약물을 2차 약물, 정형 항정신병약물, 클로자핀을 3차 약물로 제시했다.

조증/경조증 초기 치료에 불충분한 반응

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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