배경

미국내과학회(ACP)는 주요 우울장애가 질환 부담률은 물론 개인, 사회, 건강보건시스템에 대한 막대한 비용 손실로 이어진다고 강조했다. 미국 통계에서는 20% 이상의 성인들이 주요 우울장애를 경험하는 것으로 나타났다. 2020년 모든 미국 성인 중 주요 우울장애 삽화를 1회 이상 경험한 비율은 8.4%로 보고됐고, 1차 주요 우울장애 외래 진료 건수도 1년당 평균 1300건으로 나타났다.

주요 우울장애

ACP는 주요 우울장애를 일반적으로 즐거운 활동을 하는 중 우울한 기분이나 관심 또는 기쁨의 소실이 있는 경우로 크게 정의했다. 중증도는 환자의 증상, 기능적 장애 등을 평가해 경증, 중등도, 중증으로 구분하게 되는데, ACP는 주요 우울장애 환자 중 3분의 1이 중증으로 나타난다는 점을 지적했다. 중증 환자들은 치료 반응 및 관해 도달에 도달하기 어렵다.

이런 측면에서 가이드라인에서는 주요 우울장애 치료 초기부터의 효과적인 관리를 강조하고 있다. 주요 우울장애 치료는 시기에 따라 급성기(acute, 6~12주), 지속기(continuation, 4~9개월), 유지기(maintenance, 1년 이상)로 나뉘는데,  급성기 단계에서는 증상을 관해 수준에 도달하도록 치료를 시행한다. 한편 지속기 치료는 관해 유지 및 재발(relapse) 예방, 유지기 치료는 장기적 재발(recurrence) 예방을 목표로 한다. 주요 우울장애 회복은 관해가 유지기 동안 지속되고, 유의한 삽화가 종료된 것으로 정의된다.

중등도~중증 주요 우울장애

권고사항 1·2는 중등도~중증 주요 우울장애를 대상으로 하고 있다. 가이드라인에서는 미국 1차 의료기관 의사들은 대부분 2세대 항우울제를 초치료전략으로 가장 많이 처방한다고 전제했다. 하지만 약 70%의 주요 우울장애 환자들은 관해에 도달하지 못하고, 초기 약물치료 후에도 급성기로 유지되는 것으로 보고됐다. 또 중증 주요 우울장애 환자에서는 경증~중등증 주요 우울장애 환자 대비 관해 비율이 더 낮은 것으로 보고됐다며 적절한 치료시행의 중요성을 강조했다.

이에 주요 우울장애 치료전략을 결정할 때 다양한 치료전략에 대한 환자 선호도의 다양성을 고려할 때 개별적으로 인지행동요법, 2세대 항우울제의 단독요법 또는 병용요법 적용을 제언했다. 전반적으로 중간 수준의 근거들에서 2세대 항우울제 단독요법과 인지행동요법의 단독요법은 차이가 없는 것으로 나타났고, 낮은 수준의 근거들에서는 2세대 항우울제 단독요법 대비 2세대 항우울제 + 인지행동요법 병용요법의 추가적인 혜택은 없는 것으로 보고됐다.

경증 주요 우울장애

경증 주요 우울장애 치료전략의 근거에 대해서는 인지행동요법을 초치료로 적용한 연구들이 주로 중등도~중증 주요 우울장애 환자들을 대상으로 하고 있어 경증 주요 우울장애 환자에 대한 근거는 약하다고 설명했다. 이와 함께 2세대 항우울제의 유해반응을 고려해 인지행동요법의 비용, 중등도 또는 중증 주요 우울장애 병력, 환자의 선호도 측면에서 제한이 있을 때 사용하도록 했다.

초치료전략 주요 아웃컴

가이드라인에서는 권고사항에 대한 근거들을 분석한 내용도 함께 제시했다. 인지행동요법 단독요법, 인지행동요법 + 2세대 항우울제 병용요법을 2세대 항우울제 단독요법과 비교한 근거들에서는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 인지행동요법과 2세대 항우울제 단독요법의 치료 반응률은 각각 54.2%, 55.4%, 관해율은 40.8%, 43.8%였다(근거수준 중간). 인지행동요법 + 2세대 항우울제 병용요법과 2세대 항우울제 단독요법을 비교한 연구에서 치료 반응률은 각각 79.4%, 77.8%, 관해율은 55.0%, 57.3%였다(낮음).

치료 유해사건으로 인한 치료 중단 위험은 인지행동요법 단독요법군은 0.8%, 2세대 항우울제 단독요법군은 6.2%로 차이를 보였다. 단 인지행동요법 + 2세대 항우울제 병용요법의 경우 6.9%, 이에 비해 항우울제 단독요법의 경우 5.6%로 나타났다. 한편 중증 유해사건을 평가한 연구는 없었다.

2차 치료전략 주요 아웃컴

인지행동요법 단독요법 또는 다른 2세대 항우울제 전환전략, 인지행동요법이나 2차 약물치료 추가전략을 평가한 결과들도 정리했다. 인지행동요법 전환전략 vs 다른 2세대 항우울제 전환전략, 인지행동요법 추가전략 vs 2차 약물 추가전략 비교에서 치료반응률은 22.2~35.4%, 관해율은 26.7~33.3% 범위로 나타나 큰 차이가 없었다(낮음). 다른 2세대 항우울제 전환요법은 다른 치료전략과 비교한 결과 치료반응률은 26.1~31.2%, 관해율은 14.7~24.8% 수준으로 보고됐다(중간). 2차 약물치료와 다른 치료전략, 또는 다른 2세대 항우울제 단독요법과 비교했을 때도 치료 반응률은 26.9~53.1%, 관해율은 29.7~36.7%로 유의한 차이는 없었다(중간).

또 인지행동요법 전환요법 vs 2세대 항우울제 전환요법, CT 추가전략 vs 2차 약물 추가전략 비교 결과에서도 유해사건으로 인한 치료 중단율은 크게 차이가 없었다(9.2~26.7%)(낮음). 다른 종류의 2세대 항우울제 단독요법 전환요법 vs 다른 치료전략, 2차 약물 추가전략 vs 다른 치료전략 비교 결과에서도 중증 유해사건(0.0~4.2%), 유해사건으로 인한 중단(2.0~27.2%)은 차이가 없었다(낮음).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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