치료저항성 우울증

우울장애 약물치료 지침서에서는 치료저항성 우울증에 대한 정의는 제시하지 않았고, 이에 대한 전문가들의 합의가 필요하다는 점을 강조했다. 이에 반대로 ‘적절한 치료’를 최적의 용량(optimal dose)으로 적절한 기간 동안 약물치료를 시행한 경우로 정의하고, 치료저항성 우울증에 대한 전문가들의 의견을 물었다.

전문가들은 ‘두 가지의 항우울제와 한 가지 비정형 항정신병약물의 병합을 이용한 적절한 치료에도 반응이 부적절한 경우’에 44%, ‘다른 계열의 항우울제를 두 가지 이상 사용해 적절하게 치료했음에도 반응이 부적절한 경우’에 21%가 응답했다.

주요우울삽화 초기 치료

2021년 지침서에서도 경도 및 중등도 삽화에서 항우울제 단독요법, 정신병적 양상 비동반 중증 삽화에서 항우울제 단독요법 혹은 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법, 정신병적 양상 동반 삽화에서 항우울제 + 비정형 항정신병약물을 권고한 전략은 유지됐다. 단 정신병적 양상이 동반된 경도 및 중등도 삽화에서 항우울제 단독요법에 대해서는 전문가 합의가 이뤄지지 않았다.

△항우울제

항우울제 선택에서는 경도 및 중등도 삽화, 정신병적 양상 비동반 중증 삽화, 정신병적 양상 동반 삽화 모두에서 에스시탈로프람이 최우선 치료전략으로 제시됐다. 이외 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), 밀나시프란을 제외한 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI), 미르타자핀을 1차약물로 제시했다. 보르티옥세틴은 정신병적 양상 비동반 환자에는 1차약물, 정신병적 양상 동반된 환자에는 2차약물로 고려하도록 했다. 밀나시프란, 부프로피온, 아고멜라틴, 티아넵틴은 모든 종류의 삽화에서 2차약물로 제시됐고, 삼환계항우울제(TCA)는 경도 및 중등도 삽화에서는 3차, 이 외의 삽화에 대해서는 2차약물로 사용할 수 있다. 단 정신병적 양상 비동반 중증 삽화에서는 권고수준에 대한 합의가 이뤄지지 않았다. 에스케타민(esketamine) 비강스프레이 제제는 이번 가이드라인에 새롭게 이름을 올렸다. 에스케타민은 정신병적 양상 비동반 중증 삽화, 정신병적 양상 동반 삽화에서 2차 약물로 고려할 수 있다.

△비정형 항정신병약물

비정형 항정신병약물의 경우 정신병적 양상 비동반에서는 아리피프라졸을 1차선택으로, 퀘티아핀, 리스페리돈, 지프라시돈, 아미설프라이드를 2차선택으로 제시했다. 올란자핀의 경우 권고수준에 대한 합의가 이뤄지지 않았다. 정신병적 양상 동반 삽화에서는 아리피프라졸을 최우선 치료, 퀘티아핀, 올란자핀은 1차약물, 리스페리돈, 팔리페리돈, 블로난세린, 지프라시돈, 아미설프라이드, 클로자핀은 2차약물로 고려하도록 했다.

△1단계 항우울제 단독요법 기간 및 횟수

항우울제 단독요법 기간에 대해 전문가들은 경도 및 중등도 삽화 중 반응이 거의 없는 경우에는 최소 2.2주에서 최대 4.3주, 부분 반응을 보이는 경우 3.3~6.1주로, 중증 우울 삽화 중 반응이 거의 없는 경우 1.9~3.6주, 부분 반응을 보이는 경우 2.9~5.2주 효과 여부를 기다린다고 답했다. 정신병적 양상 동반 우울 삽화에서 반응이 거의 없다면 1.7~3.3주, 부분반응을 보이는 경우 2.6~4.8주 항우울제 단독치료를 유지한다고 답했다. 또 초기 항우울제 단독치료에 충분한 반응이 나타나지 않았을 경우 경도 및 중등도 우울삽화에서는 2.2회, 중증 우울삽화에서는 1.4회 항우울제 단독요법을 치료를 시도한다고 답했다. 한편 정신병적 양상 동반 중증 삽화 환자에서 비정형 항정신병약물에 반응이 거의 없는 경우 2.0~4.2주, 부분 반응을 보이는 경우 3.1~5.9주 유지하는 것으로 나타났다.

초기치료 불충분반응

△항우울제 단독요법

항우울제 단독치료에 거의 반응이 없는 경우 다른 항우울제로의 교체, 다른 항우울제 추가, 비정형 항정신병약물 추가전략을 우선 제시했다. 2차선택으로는 리튬, 항경련제, 부스피론, 정신자극제(psychostimulant), 갑상선 호르몬 등 강화약물 추가가 제시됐다. 초기치료에 부분적인 반응을 보인 경우에는 다른 항우울제 추가나 비정형 항정신병약물 추가를 1차선택으로. 다른 항우울제로 교체, 강화약물 추가가 2차선택으로 고려하는 것으로 나타났다.

△항우울제 + 비정형 항정신병약물

항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법에도 거의 치료반응이 없는 경우 비정형 항정신병약물의 교체, 다른 항우울제 추가, 다른 항우울제로 교체를 1차선택으로, 다른 비정형 항정신병약물의 추가나 강화약물의 추가를 2차선택으로 권고했다. 부분 반응이 있는 경우에는 다른 항우울제 추가나 비정형 항정신병약물의 교체를 1차선택, 항우울제 교체, 다른 비정형 항정신병약물 추가, 강화약물 추가는 2차선택으로 고려하도록 했다.

△항우울제 교체전략

기존에 SSRI를 투여했다면 SNRI이나 미르타자핀으로 교체를 1차선택, 다른 SSRI로 교체, 보르티옥세틴, 부프로피온, 아고멜라틴, 티아넵틴, TCA로 교체는 2차선택으로 고려할 수 있다. SNRI 약물을 사용하고 있었던 경우 미르타자핀, SSRI, 다른 SNRI로 교체를 고려하도록 했다. 2차선택으로는 보르티옥세틴, 부프로피온, 아고멜라틴, 티아넵틴, TCA를 제시했다.

미르타자핀 사용 시에는 SSRI, SNRI를 1차 선택으로, 그 다음으로 보르티옥세틴, 부프로피온, 아고멜라틴, 티아넵틴, TCA를 2차선택으로 제시했다. 부프로피온의 경우 SSRI가 최우선 선택, SNRI, 미르타자핀, 보르티옥세틴이 1차선택, 아고멜라틴, 티아넵틴, TCA가 2차선택이었다. 아고멜라틴 사용 중이었던 경우, SNRI가 최우선, SSRI, 미르타자핀, 보르티옥세틴이 1차선택, 부프로피온, 티아넵틴, TCA가 2차선택이다. 보르티옥세틴 사용 시에는 SNRI, SSRI, 미르타자핀을 1차약물, 부프로피온, 아고멜라틴, 티아넵틴, TCA를 2차 약물로 고려하도록 했다. 한편 에스케타민은 모든 경우에 대한 2차선택이었지만, 권고수준의 합의는 이루지 못했다.

△항우울제 추가전략

항우울제에 항우울제를 추가할 때 같은 계열 내에서 추가하는 경우를 제외하고는 SSRI, SNRI, 부프로피온이 공통적인 1차약물로 권고됐다. 단 보르티옥세틴에 추가할 경우 부프로피온은 2차약물로 고려됐다. 이외 SNRI, 미르타자핀, 부프로피온, 아고멜라틴이 1차 병용요법 약물로 꼽혔다. 아고멜라틴에 더할 경우 SSRI, 보르티옥세틴 병용요법이 1차선택으로 권고됐다. 에스케타민은 모든 경우에 대한 2차선택이었지만, 권고수준의 합의를 이루지 못했다.

△비정형 항정신병약물 교체 및 추가

정신병적 양상 동반 우울삽화에서 비정형 항정신병약물 사용에도 적절한 치료반응이 없는 경우의 교체전략도 제시했다. 아리피프라졸을 사용했을 경우 퀘티아핀이나 올란자핀으로, 올란자핀을 사용했을 경우에는 아리피프라졸, 퀘티아핀, 리스페리돈으로 교체하는 전략을 1차선택으로 제시했다. 퀘티아핀의 경우 아리피프라졸로의 교체가 최우선, 올란자핀으로의 교체가 1차선택으로 권고됐다. 이외 정형 항정신병약물을 제외하고 클로자핀, 아미설프라이드, 팔리페리돈, 블로난세린, 지프락시돈 등은 2차선택으로 고려하도록 했다.

정신병적 양상이 동반되지 않은 우울삽화에서 항우울제에 항정신병약물을 추가할 때에는 아리피프라졸, 퀘티아핀을 1차선택으로, 올란자핀, 리스페리돈, 지프라시돈, 블로난세린, 아미설프라이드, 팔리페리돈은 2차선택으로 고려한다.

정신병적 양상 동반 우울삽화에서 비정형 항정신병약물을 추가하는 전략에 대해서는 기존에 아리피프라졸을 사용했을 때는 퀘티아핀, 올란자핀을 1차선택으로, 올란자핀이나 퀘티아핀을 사용했을 때는 아리피프라졸을 최우선 치료로 권고했다. 추가적으로 올란자핀 사용 시에는 퀘티아핀 추가전략도 1차선택으로 권고했다. 한편 정형 항정신병약물은 모든 경우에 대한 3차선택이었고, 이외 비정형 항정신병약물 추가전략은 2차선택으로 고려하도록 했다.

2단계 치료전 불충분반응

정신병적 양상 비동반 우울삽화에서 다른 항우울제로 교체한 후에도 반응이 불충분한 경우 비정형 항정신병약물 추가가 최우선 선택이었고, 또다른 항우울제 추가는 1차선택, 항우울제 교체 혹은 강화약물 추가가 2차 선택이었다. 두 가지 항우울제 사용에도 반응이 불충분한 경우 한 가지 항우울제를 비정형 항정신병약물로 교체, 비정형 항정신병약물 추가를 1차선택으로, 한 가지 항우울제를 또다른 항우울제나 강화약물로 교체, 세 번째 항우울제 추가, 강화약물 추가가 2차선택이었다.

항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법 사용 중이었다면 다른 항우울제 추가, 항우울제를 다른 항우울제로 교체, 비정형 항정신병약물의 교체, 강화약물 추가가 1차선택으로, 비정형 항정신병약물을 항우울제로 교체, 다른 비정형 항정신병약물 추가를 2차선택으로 고려한다. 추가적으로 비정형 항정신병약물을 강화약물로 교체하는 전략은 2차선택으로 고려할 수 있지만, 권고수준에 대한 전문가 합의는 없었다.

항우울제를 비정형 항정신병약물로 교체하고 항우울제와 병용하고 있는 경우 비정형 항정신병약물의 교체, 비정형 항정신병약물이나 항우울제 추가를 1차선택으로, 항우울제 교체나 강화약물의 추가는 2차선택으로 고려한다. 두 가지 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법에 대해서는 비정형 항정신병약물 교체, 다른 비정형 항정신병약물이나 강화약물을 추가, 다른 항우울제로 교체를 1차선택으로, 항우울제 추가를 2차선택으로 고려한다.

반대로 비정형 항정신병약물을 항우울제로 교체해 비정형 항정신병약물 병용요법을 사용하는 경우에는 항우울제나 비정형 항정신병약물의 교체, 항우울제나 비정형 항정신병약물 추가, 강화약물 추가를 모두 1차선택으로 권고했다. 두 가지 비정형 항정신병약물 + 항우울제 병용요법을 사용하고 있던 경우에는 비정형 항정신병약물이나 항우울제의 교체, 항우울제나 강화약물 추가를 1차선택으로 권고했고, 비정형 항정신병약물 추가는 2차선택으로 고려하도록 했다. 3단계 치료에서 강화약물을 추가한 경우, 정신병적 양상 동반 여부와 관계없이 리튬을 1차선택으로, 이외의 강화약물들은 정신병적 양상이 동반된 경우 부스피론, 라모트리진, 발프로에이트, 메틸페니데이트, 갑상선 호르몬, 모다피닐/아르모다피닐, 카르바마제핀 등은 정신병적 양상이 동반된 경우와 동반되지 않은 경우 모두 2차 선택으로 고려할 수 있다.

지속적 우울장애

지속성 우울장애 치료에서 항우울제 선택은 에스시탈로프람을 최우선 치료, 데스벤라팍신, 설트랄린, 플루옥세틴, 벤라팍신, 둘록세틴, 보르티옥세틴, 파록세틴, 미르타자핀, 밀나시프란을 1차약물, 부프로피온, 아고멜라틴, 티아넵틴, TCA를 2차약물로 고려한다. 에스케타민에 대해서는 2차약물로 고려할 수 있으나 권고수준에 대한 합의가 이루어지지 않았다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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