2021년 국내 최초로 출시된 고혈압 + 이상지질혈증 4제 복합 치료제(상품명: 아모잘탄엑스큐정, 성분명: amlodipine/losartan/rosuvastatin/ezetimibe)의 국내 환자 대상 임상 연구 결과가 지난 7월 American Journal of Cardiovascular Drugs에 게재돼 학계로부터 주목받고 있다. 이번 연구는 losartan 100mg 4주 투여로 조절되지 않는 고혈압을 동반한 이상지질혈증 환자 145명을 대상으로 국내 13개 종합병원에서 진행됐다. 연구결과 투여 8주 차 시점에서 좌위수축기혈압은 기저치 대비 15.8mmHg 감소했고, LDL콜레스테롤(LDL-C)은 기저치 대비 59% 감소하며 우수한 효과를 입증했다. 또한 약물 투여 후 발생한 이상반응 중 약물과의 연관성을 배제할 수 없는 이상반응은 1건도 없어 내약성 또한 우수함을 확인했다. 고혈압은 우리나라 성인 3명 중 1명인 1,200만 명이 보유한 가장 대표적인 ‘국민병’이며, 전 세계적으로 사망의 위험요인 중 1위를 차지하고 있다. 이상지질혈증 역시 20대 이상 성인 4명 중 1명에게서 나타나고 있으며, 특히 LDL-C 130mg/dL 이상의 이상지질혈증 환자는 고혈압 환자의 70%에서 나타나는 것으로 보고된 바 있다. 이에 본지는 심혈관질환의 발생률과 사망률에 가장 큰 위험인자인 고혈압과 이상지질혈증의 치료 전략에 있어 이번 연구결과의 임상적 의미를 어떻게 적용할 수 있을지 책임연구자인 서울의대 김효수 교수(서울대학교병원 순환기내과)로부터 들어봤다.

Q. 고혈압과 이상지질혈증의 동반이환 실태는?

임상에서 만나는 대부분의 고혈압 또는 이상지질혈증 환자에게서 두 가지 질환의 동반이환을 의심하고 접근하는 것이 필요하다.

국민건강보험 빅데이터에서는 2020년에 이미 60%에 달하는 동반이환을 보고했으나, 심혈관질환 고위험군 환자의 혈압과 LDL콜레스테롤(LDL-C) 치료 목표가 하향됐기 때문에 실제 임상에서는 더 많은 환자들이 존재할 수 있다.

Q. 이상지질혈증 환자에서 스타틴과 에제티미브 병용요법의 이점은?

단연 강력한 LDL-C 조절 효과와 내약성이다. MRS-ROSE 연구결과를 살펴보면 로수바스타틴(rosuvastatin)/에제티미브(ezetimibe) 병용요법은 모든 용량에서 기저치 대비 50% 이상의 강력한 LDL-C 감소 효과를 보여줬고, 이는 rosuvastatin 20mg이나 atorvastatin 40mg 같은 고강도 스타틴과 비교해서도 효과적이었다.

최근에는 rosuvastatin/ezetimibe 10/10mg(상품명: 로수젯정 10/10mg)이 rosuvastatin 20mg과 비교해 심뇌혈관질환 위험 감소 효과는 동등하면서도 내약성은 더 우수하다는 국내 연구결과가 발표되기도 했다. 

Q. 고혈압 환자에서 CCB와 ARB 병용요법이 선호되는 이유는?

고혈압은 혈관벽의 부하를 일으켜 맥파전달속도를 증가시키는데, 이것이 동맥경화증이다. 2019년 대한고혈압학회에서 발표한 The K-Central 연구를 살펴보면, 맥파전달속도를 감소시키는 데 있어 칼슘채널차단제(CCB)와 안지오텐신수용체차단제(ARB)의 병용요법(상품명: 아모잘탄정)이 효과적이라는 결과를 발표했다.

심혈관질환의 발생 위험 감소에 있어서도 ACCOMPLISH 연구를 통해 CCB와 ARB 조합이 효과적이라는 것이 잘 알려져 있다. 이미 국내 고혈압 치료자에서 2제 병용요법, 그중에서도 CCB + ARB 병용요법이 약 65%로 가장 많은 이유를 설명할 수 있다고 본다.

Q. 복합제에서도 개별 투여의 효과와 내약성을 기대할 수 있나?

물론이다. 이번에 발표된 3상연구 결과는 해당 성분 약제들이 기존에 국내 환자를 대상으로 진행됐었던 연구결과와 큰 차이를 보이지 않는다. 또한 2020년 Drug, Design, Development and Therapy에 Yoon 등이 발표한 연구를 살펴보면, 고정용량복합제와 이를 구성하고 있는 개별 성분들의 약동학적 지표는 동등한 것으로 보고됐다.

Q. 고혈압과 이상지질혈증 치료 복합제에 대한 가이드라인 권고안은?

최근 발표된 유럽고혈압학회(European Society of Hypertension) 가이드라인을 주목해 볼 필요가 있다. 해당 가이드라인에서는 심혈관질환 1차 예방을 위해 2가지 항고혈압제와 스타틴을 복합제로 투여할 것을 권고하고 있다(Class of Recommendation Ⅱ, Level of Evidence A). 심혈관질환 예방을 위한 항고혈압제와 스타틴 병용투여의 임상적 이점은 ASCOT, HOPE-3 연구 등을 통해서도 잘 알려져 있다.

Q. 개별 투여 대비 복합제의 추가적인 임상적 이점은?

환자의 순응도가 개선되기 때문에 당연히 치료 효과가 우수하다. 이미 10년 전 JAMA에 발표된 Simon 등의 연구에서는 복합제가 개별 투여 대비 36% 우수한 복약 순응도를 기대할 수 있고, 이를 통해서 혈압과 LDL-C 감소 효과가 유의하게 우수하다는 결과를 보여줬다.

2021년 Joseph 등이 Lancet에 게재한 연구에서는 항고혈압제와 스타틴의 복합제 투여군이 개별 투여군 대비 심혈관 사망, 뇌졸중, 심근경색 등의 위험 감소에 38% 더 효과적이라는 내용을 발표했다. 2022년 Castellano 등이 NEJM에 보고한 연구에서는 복합제가 심혈관질환 2차 예방에서도 효과적이라는 결과를 발표하기도 했다.

결국 이러한 연구들은 복합제가 혈압과 LDL-C를 보다 효과적으로 조절해 궁극적 치료 목표인 심혈관질환의 발생 위험 감소에 이점이 있다는 것과 궤를 같이 한다고 볼 수 있다.

Q. 4제 복합제의 연구결과가 임상의들에게 전하는 메시지는?

고혈압 환자는 Polypharmacy(6개 이상의 치료제를 복용하는 경우)의 비율이 20% 이상으로 보고되고 있다. 이상지질혈증, 당뇨병 등의 만성질환이 다빈도로 발생하게 되고, 초고령화 사회로 진입하게 되면서 다양한 노인성 질환을 경험할 수밖에 없기 때문이다.

65세 이상의 환자들에서는 약 86%가 Polypharmacy에 해당한다는 보고도 있다. 환자에게 적합하고 필요한 약을 꾸준히 잘 복용하게 하는 것도 하나의 치료 전략이라는 관점에서 본다면, 복합제는 진료실 밖에서도 환자를 잘 치료할 수 있는 좋은 대안이 될 수 있을 것이다.

특히 이번 연구의 4제 복합제는 임상에서 가장 다빈도로 사용되고 있는 약제 간의 조합이고 오랜 기간 충분한 효과와 내약성을 확인했다는 장점과 함께, 6개의 용량을 시판하고 있어 임상에서의 선택지가 매우 다양하다는 점을 주목해 볼 필요가 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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