대한당뇨병학회 가이드라인

- 당뇨병성 신장질환

대한당뇨병학회는 2023년 진료지침에서 당뇨병성 합병증에 대한 권고사항도 제시했다. 당뇨병성 신장질환에 대해서는 당뇨병 진단 시점, 그리고 1년 1회 이상 요알부민배설량과 추정사구체여과율 평가를 권고했다. 또 당뇨병성 신장질환의 발생과 진행을 억제하기 위해 혈당과 혈압을 최적으로 조절하도록 했다. 당뇨병성 신장질환 환자에게 단백질의 과다한 섭취나 제한(0.8g/kg/day)은 피하도록 했다.

고혈압과 알부민뇨를 동반한 당뇨병 환자에게 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)의 사용을 권고하지 않았다.

알부민뇨가 있고 추정사구체여과율(eGFR)이 감소돼 있는 경우 당뇨병성 신장질환 진행 억제를 위해 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 적용하도록 했다. SGLT-2억제제는 사구체여과율이 감소하더라도 신대체요법을 시작하기 전까지 유지할 수 있도록 권고했다.

이와 함께 알부민뇨가 있고 추정사구체여과율(eGFR)이 감소돼 있고 혈중 칼륨이 정상인 2형당뇨병 환자에게는 당뇨병성 신장질환의 진행 억제를 위해 심혈관 및 신장이익이 입증된 비스테로이드 미네랄코르티코이드수용체길항제를 사용하도록 했다. 또 심혈관위험이 높은 2형당뇨병 환자의 알부민뇨 진행을 억제하기 위해서는 심혈관 및 신장이익이 입증된 GLP-1수용체작용제도 적용하도록 했다.

한편 원인이 불명확한 신장질환 또는 진행한 신장병증(eGFR 30mL/min/1.73㎡ 미만)의 경우 신장전문의에게 의뢰할 것을 당부했다.

- 당뇨병성 신경병증·족부관리

당뇨병성 신경병증 선별검사는 1형당뇨병 환자는 진단 5년 후, 2형당뇨병 환자는 진단 시점부터 당뇨병성 말초신경병증과 자율신경병증에 대한 선별검사를 하고, 이후 매년 검사하도록 했다. 선별검사 도구로는 당뇨병신경병증 설문(Michigan Neuropathy Screening Instrument Questionnaire, MNSIQ)과 신경계진찰(진동감각검사, 발목반사검사, 10g 모노필라멘트검사 및 바늘찌름검사, 온도감각검사)을 제시했다. 이와 함께 안정빈맥, 기립저혈압, 위마비, 변비, 설사, 대변실금, 발기장애, 배뇨장애, 요실금, 체간부와 안면부에 발한 또는 하지무한증 등 당뇨병성 자율신경병증 증상을 보이면 심혈관 자율신경병증 검사, 위장관계 자율신경기능 검사, 요역동학검사, 발한검사 등을 고려하도록 했다.

신경병증에서도 적절한 혈당조절이 강조됐다. 1형당뇨병 환자의 당뇨병성 말초신경병증과 심혈관 자율신경병증의 발생 예방이나 진행 지연, 2형당뇨병 환자의 당뇨병성 말초신경병증과 심혈관 자율신경병증의 발생과 진행 지연이 주요 목적이다. 당뇨병성 신경병증으로 인한 통증이 있으면 통증 정도를 평가하고 통증 조절 및 삶의 질을 향상시키기 위한 약물치료를 권고했다.

진료지침에서는 신경병증과 함께 당뇨병 환자의 족부관리에 대한 권고사항도 정리했다. 모든 당뇨병 환자에게 족부궤양과 절단의 위험인자를 확인하기 위해 매년 포괄적인 발평가와 발관리 교육을 권고했고,  중증의 파행, 발동맥의 맥박이 약한 경우, 발목상완지수 0.9 이하인 경우에는 말초혈관조영검사를 시행하도록 했다.

- 당뇨병성 망막병증

당뇨병성 망막병증의 발생 위험 감소 또는 진행 억제를 위한 주요 전략으로는 최적의 혈당, 혈압, 지질조절을 권고했다. 당뇨병성 망막병증 검진은 1형당뇨병 환자의 경우 진단 후 5년 이내에, 2형당뇨병 환자는 진단과 동시에 망막 주변부를 포함한 안저검사 및 포괄적인 안과검진을 통해 확인하도록 했다. 최초 검사 후에는 매년 안과검진을 시행하고, 망막병증 소견이 없고 혈당이 잘 조절되면 1~2년 간격으로 검사간격을 조정할 수 있다.

임신계획이 있는 당뇨병 여성 환자의 경우 안과검진을 미리 받도록 했고, 임신한 경우 첫 3개월 내에 안과검진을 받고 당뇨병성 망막병증의 발생과 진행 위험에 대한 상담을 시행하도록 했다. 추적검사는 최초 검사 후 3개월 단위로 시행하고, 출산 후에는 1년까지 시행할 것을 당부했다. 추가적으로 심혈관질환의 예방을 위한 아스피린 사용은 망막출혈의 위험을 높이지 않는다는 점도 적시했다.

증식 당뇨병성 망막병증으로 진행했을 때는 안과전문의에게 의뢰해 범망막광응고 치료를 시행하도록 했고, 범망막광응고 치료 대신 항혈관내피세포성장인자의 유리체주입술을 시행할 수 있다는 권고사항도 제시했다. 황반부종까지 동반한 경우 항혈관내피세포성장인자 또는 덱사메타손 임플란트의 유리체주입술을 권고했다.

ADA 가이드라인

- 만성신장질환

미국당뇨병학회(ADA) 권고사항도 국내 진료지침과 비슷한 내용을 제시하고 있다. 만성신장질환에 대해서는 5세 이상 1형당뇨병 환자, 치료에 무관한 모든 2형당뇨병 환자에게 1년 1회 이상 소변-알부민과 추정사구체여과율(eGFR) 검사를 시행하도록 했다. 당뇨병성 신장질환이 확인된 환자에서는 질환의 단계에 따라 1년에 1~4회 소변-알부민 및 eGFR을 통한 추적관찰을 권고했다.

만성신장질환의 위험 감소 또는 진행 지연을 위한 우선 치료전략으로 적정 혈당조절을 권고했고, 혈압조절 및 혈압변동성 감소도 강조했다. 당뇨병과 고혈압 동반 환자 중 중간 수준으로 알부민뇨가 증가한 비임신 환자에게는 ACEi나 ARB를 권고했고, 높은 수준으로 증가된 경우 또는 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 미만인 환자에게는 강하게 권고했다. ACEI, ARB, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제를 사용할 때는 혈청 크레아티닌, 칼륨 증가여부를, 이뇨제를 사용할 때는 저칼륨혈증 여부를 주기적으로 확인해야 한다. 단 혈압, 소변 알부민-크레아티닌 비율, eGFR이 정상인 당뇨병 환자의 만성 신장질환 1차 예방 목적으로는 ACEI나 ARB를 권고하지 않았다.

당뇨병성 신장질환을 동반한 2형당뇨병 환자 중 eGFR 20mL/min/1.73㎡ 초과 및 소변 알부민 200mg/g 크레아티닌 이상, 또는 정상~200mg/g 크레아티닌인 경우 만성 신장질환 진행, 심혈관사건 감소를 위해 SGLT-2억제제를 권고했다. 이와 함께 당뇨병성 신장질환을 동반한 2형당뇨병 환자의 심혈관 위험을 위해서는 SGLT-2억제제, GLP-1수용체작용제, 비스테로이드성 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(eGFR 25ml/min/1.73㎡ 이상) 사용을 고려하도록 했다. 진료지침에서는 만성 신장질환과 알부민뇨가 동반된 환자 중 심혈관사건 또는 만성 신장질환 진행 위험이 높은 이들을 대상으로 한 임상시험에서는 만성 신장질환 진행 및 심혈관사건을 감소시켰다는 결과도 제시했다.

추가적으로 만성 신장질환 환자 중 소변 알부민이 300mg/g 이상인 경우 만성 신장질환 진행을 지연하기 위해 소변 알부민 30% 이상 감소를 권고했다. 또 투석을 시행하지 않는 stage 3 이상의 만성 신장질환 환자에 대해서는 1일 단백질 섭취량을 0.8g/kg 체중 수준으로 조정하도록 했다. 투석 환자의 경우는 단백질 소비가 주요 문제라는 점을 고려해 더 높은 수준의 섭취를 고려해야 한다고 당부했다. 한편 지속적으로 소변 알부민 수치가 증가하고 eGFR이 감소해 30mL/min/1.73㎡ 미만에 도달한 경우, 신장질환의 원인이 불명확한 경우, 관리가 어려울 경우, 신장질환의 진행이 빠를 경우에는 신장질환 전문가에게 전원할 것을 당부했다.

- 신경병증

모든 당뇨병 환자는 당뇨병성 말초신경병증 검사를 받아야 한다. 2형당뇨병 환자는 진단 시점에, 1형당뇨병 환자는 진단 후 5년 시점에 검사를 시작하고 이후에는 1년 1회 이상 시행하도록 했다. 말단 전신성 말초신경병증 평가에는 병력 청취와 함께 온도감각검사, 바늘단자검사, 진동감각검사(128Hz)를 시행한다. 이와 함께 모든 당뇨병 환자들은 궤양 및 절단 위험 평가를 위해 매년 10g 모노필라멘트 검사를 시행해야 한다.

자율신경병증의 증상 및 전조는 2형당뇨병의 경우 진단 시점에, 1형당뇨병의 경우 진단 5년 시점부터 시행하고, 당뇨병성 신장질환, 당뇨병성 말초신경병증 등 다른 미세혈관합병증이 있는 경우 매년 시행한다. 선별검사에는 기립성 어지럼증, 실신, 사지의 건조한 피부 등이 포함돼 있어야 한다. 자율신병증의 전조에는 기립성 저혈압, 빈맥, 사지의 건조한 피부 등이 있다.

치료전략으로는 적절한 혈당, 혈압, 지질 조절을 꼽았고, 당뇨병성 말초 신경병증의 통증에 관련된 평가와 치료, 그리고 자율신경병증 증상의 치료를 권고했다. 치료 약물로는 가바펜틴, 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제, 삼환계항우울제, 염분채널차단제가 1차로 권고됐다.

- 족부관리

족부관리는 궤양 및 절단 위험인자 확인을 위해 1년 1회 이상 통합적인 평가를 시행할 것을 권고했고, 평가에는 피부, 족부 변형, 신경학적 평가(10g 모노필라멘트 검사, 바늘찌름검사, 온도감각검사, 진동검사), 혈관 평가 등이 포함돼야 한다. 감각소실 또는 궤양이나 절단 병력이 있는 환자에서는 의료기관을 방문할 때마다 족부를 확인해야 한다. 이와 함께 궤양, 절단, 샤르코발, 혈관성형술 또는 혈관수술, 흡연, 망막병증, 신장질환 병력을 확인하고, 신경병증 증상 및 혈관질환 여부를 평가해야 한다는 점도 권고했다.

말초동맥질환에 대한 최초의 선별검사에는 하지 맥박, 모세혈관 및 정맥 충전시간, 다리를 올렸을 때의 창백함, 다리 피로도, 파행 등을 포함시키도록 했다. 이와 함께 추가적인 혈관 평가를 위해 발목상완지수도 확인하도록 했다.

족부궤양과 위험도가 높은 족부의 관리를 위해서는 다학제적 접근전략을 제시했고, 흡연, 하지 합병증, 보호감각 소실, 구조적 장애, 말초동맥질환 병력이 있는 경우 전문가에게 전원해 지속적인 예방 관리를 시행하도록 했다. 추가적으로 모든 당뇨병 환자에게 일반적인 족부 보호 교육을 시행해 족부장애를 인식하고 평가할 수 있도록 했다.

- 망막병증

당뇨병성 망막병증의 위험 감소 또는 지연을 위한 주요 전략으로는 혈당조절, 혈압 및 지질조절을 권고했다. 선별검사 주기는 1형당뇨병 성인 환자의 경우 당뇨병 발생 후 5년 단위로, 2형당뇨병 환자의 경우 진단 시점부터 안과 전문가를 통해 초기 확장 검사(initial dilated)와 통합적 안과 검사를 시행한다. 망막병증에 대한 근거가 없을 경우 1년 1회 이상 안검사를 시행하고, 혈당조절이 잘 될 경우 1~2년으로 주기를 조절할 수 있다. 당뇨병성 망막병증이 있을 경우에는 추가적인 확장 망막 검사를 1년 1회 이상 시행하고, 망막병증이 진행하거나 시력을 위협할 경우 검사 빈도를 높이도록 했다.

추가적으로 망막 촬영 프로그램이 당뇨병성 망막병증 선별검사에 대한 접근성을 개선시켜 준다는 점, 임신했거나 임신계획이 있을 경우 당뇨병성 망막병증의 발생 또는 진행에 대해 전문가와 상담하고 주기적으로 관찰해야 한다는 점도 언급했다.

중등도 이상의 비확산성 당뇨병성 망막병증 또는 모든 단계의 확산성 당뇨병성 망막병증이 있을 경우에는 치료 경험이 있는 전문가에게 전원한다. 범망막광응고술 치료는 확산성 당뇨병성 망막병증 위험이 높은 환자 및 일부 중증 비확산성 당뇨병성 망막병증 환자의 시력 소실 위험을 감소시키기 위해 사용한다. 항혈관내피세포성장인자의 유리체내 주사요법은 확산성 당뇨병성 망막병증 환자에서 전통적인 범망막광응고술의 대체 전략으로 사용할 수 있고, 대부분의 당뇨병성 황반변성 환자에서 1차 치료전략으로 사용한다. 항혈관내피세포성장인자의 유리체주입술에도 당뇨병성 황반변성이 지속되거나 유리체주입술 적용이 적절하지 않은 경우 망막 국소(macular focal/grid) 항응고요법, 코르티코스테로이드 유리체내 주사요법을 고려한다. 한편 심장보호를 위한 아스피린 치료가 망막병증 환자에게 금기사항이 아니고, 아스피린이 망막 출혈 위험을 높이지 않는다는 점도 적시했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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