Q. 임상현장에서 체감하는 당뇨병 환자들의 특징을 꼽는다면?

Fact Sheet에서 나타난 것처럼 고령 환자의 비율이 늘어나고 있다. 특히 최근에는 75세 이상 초고령 환자의 비율이 많이 늘어났다. 개인적으로 30~35% 수준으로 체감하고 있고, 현재 20년 전후로 진료를 받고 있는 환자들도 많아 앞으로 더 늘어날 전망이다. 이와 반대로 젊은 연령대의 환자들도 증가하고 있다. 20~30대 환자는 물론 10대 환자 비율이 서서히 높아지고 있다. 개인적으로 11세의 2형당뇨병 환자도 진료하고 있다. 이런 점을 감안했을 때 고령 환자에 대해서는 근감소증 및 관절 문제, 10대의 소아청소년 환자에 대해서는 생활습관개선에 대한 전략을 모색해야 한다고 본다.

Q. 국내에서 DPP-4억제제가 널리 사용되는 배경은 무엇인가?

DPP-4억제제는 아시아인에서 좋은 반응성을 보인다. 아시아인들은 비만하지 않지만 복부 지방이 많은 신체적 특징을 보이고, 백인에 비해 인슐린 민감도는 좋고 인슐린 분비능이 감소돼 있다. 이런 특징들이 아시아인에서 DPP-4억제제의 반응도를 높여주고 있다. 무엇보다 체중 증가와 저혈당증 발생 위험이 없고, 당뇨병성 신장질환 악화에도 영향을 미치지 않는다. 즉 어떤 연령층에서도 적은 부작용으로 사용할 수 있다는 강점이 있다. 주요 가이드라인에서도 이런 DPP-4억제제의 특징을 고려해 2차약물, 초기 2제 병용요법, 3제 병용요법으로 권고하고 있다.

Q. 국내에서 다양한 DPP-4억제제가 사용되고 있는 가운데 테네리글립틴의 차별점은 무엇인가?

DPP-4억제제 메타분석에서는 A1C 감소 효과가 약물별로 동일하지 않은 것으로 나타나고 있다. 그 중 테네리글립틴은 약물 기전적으로 DPP-4에 대한 결합력이 높아 고강도의 억제효과를 보인다. 실제 임상현장에서도 테네리글립틴이 다양한 DPP-4억제제 중 강력한 혈당강하 효과를 보이는 것으로 체감돼 환자관리에 효과적으로 사용하고 있다. 

테네리글립틴의 효과를 평가한 연구에서 테네리글립틴은 초치료, 2제병용, 3제병용, 4제병용요법으로 적용했을 때 일관되게 A1C 0.9% 이상의 감소 효과를 보였다. 또 24주간 위약과 비교한 연구에서는 약 70%의 A1C 7% 미만 도달률을 보고했고, 일본에서 시행한 연구에서는 테네리글립틴 + 메트포르민 병용요법이 치료 90일 시점 다른 DPP-4억제제 전략 대비 공복혈당 및 A1C 감소율이 큰 것으로 나타났다.

이와 함께 다른 DPP-4억제제(리나글립틴, 시타글립틴, 제미글립틴, 빌다글립틴, 삭사글립틴, 알로글립틴)로 혈당이 잘 조절되지 않는 2형당뇨병 환자의 치료전략을 테네리글립틴으로 전환해 관찰한 국내 연구에서는 52주까지 추가적인 A1C 강하 효과가 확인됐다(12주 -0.39%, 24주 -0.44%, 52주 -0.52%).

Q. 테네리글립틴을 통한 혜택을 기대할 수 있는 환자군을 꼽는다면?

먼저 신장장애 환자를 꼽을 수 있다. 테네리글립틴은 만성신장질환 stage 1~4단계는 물론 말기신장질환(ESRD) 환자에서도 용량의 조절이 필요하지 않다. 또 투석 중인 2형당뇨병 환자에서도 혈당 감소효과를 보였고, 당뇨병성 신증을 동반한 환자를 대상으로 한 연구에서는 다른 DPP-4억제제에서 테네리글립틴으로 전환한 결과 신장 보호효과도 나타났다.

65세 이상 고령 환자에서도 혜택을 기대할 수 있다. 국내 65세 이상 2형당뇨병 환자를 대상으로 평가한 결과 테네리글립틴군에서 A1C가 0.76% 감소됐고, 적정 혈당범위(TIR) 유지비율이 위약보다 13.3% 더 높은 것으로 나타났다. 노인 환자에서의 혈당변동성 및 혈당 개선 효과를 확인시켜준 부분이다.

한편 심혈관질환에 관련해서는 전반적으로 DPP-4억제제가 불안정 협심증, 비치명적 심근경색증, 비치명적 뇌졸중, 심장질환 원인 입원, 심혈관 사망 등 심혈관 통합 아웃컴에 중립적이라고 보고 있다. 이에 심혈관질환 위험이 높은 환자에서도 안전하게 사용할 수 있다. 추가적으로 테네리글립틴의 경우 일부 연구에서 좌심실 박출률과 내피 기능 개선 효과를 보고한 바 있다.

Q. 국내에서 3제 이상의 병용요법을 적용하는 비율도 높아지고 있다. 다제 병용요법을 고려할 수 있는 환자군의 특징은 무엇인가?

국내 당뇨병 환자들은 아직 주사제제에 대한 거부감이 높기 때문에 경구용 치료전략을 선택하는 비율이 높다. 단 적절한 효과를 기대할 수 있는 환자군을 선택해야 한다. 3제·4제 병용요법에 DPP-4억제제, 설포닐우레아를 적용할 경우 췌장의 베타세포 기능이 어느 정도 유지돼 있는지 확인해야 한다. SGLT-2억제제나 티아졸리딘디온은 인슐린 저항성에 더 큰 효과를 기대할 수 있다.

Q. 임상현장에서 2형당뇨병을 관리할 때 주의를 기울여야할 부분이 있다면?

약물요법도 중요하지만 환자의 생활습관개선도 중요하다. 이에 환자교육 과정에서 생활습관을 파악해 적절한 식습관 개선과 운동을 강조하는 것이 필요하다. 게다가 최근에는 연속혈당측정(CGM)을 통해 즉각적인 혈당 확인이 가능한만큼 식사와 운동에 대한 개별적인 목표설정도 고려할 수 있다.

이와 함께 당뇨병 환자들이 장기화·고령화되면서 심부전 위험도 함께 동반되고 있다. 이런 측면에서 1차 의료기관에서도 심부전 위험을 평가하기 위해 당뇨병 유병기간이 긴 환자에 대해서는 1년에 1회 BNP 또는 NTpro-BNP 검사를 고려할 필요가 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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