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심부전 전방위 커버에, 신장질환까지DELIVER·DAPA-HF·DAPA-CKD 연구에 주목
  • 이상돈 기자
  • 승인 2023.11.07 18:59
  • 호수 129
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SGLT-2억제제(SGLT-2i) 계열의 혈당강하제가 심혈관질환에 이어 심부전과 신장질환까지 전방위적으로 커버할 수 있는 주요 치료전략으로 자리매김하고 있다. 특히 지난해 유럽심장학회(ESC) 연례학술대회에서 발표된 다파글리플로진의 주요 임상인 DELIVER 연구(NEJM 2022)에서 좌심실박출률 감소 심부전(HFrEF) 뿐만 아니라, 박출률 경도감소 심부전(HFmrEF)과 박출률 보존 심부전(HFpEF)에서도 SGLT-2억제제가 유효한 치료전략이라는 점이 입증돼 주목을 받았다. 대한심부전학회가 진행한 Heart Failure Seoul 2022에서는 DELIVER 연구가 국내 심부전 진료지침의 권고사항에 큰 영향을 미쳤다는 점이 강조되기도 했다.

심부전 전방위 검증

DELIVER 연구에서는 좌심실박출률이 40% 이상인 심부전 환자 6263명을 모집해 다파글리플로진군과 위약군으로 무작위 분류했다. 특히 대상 환자군에는 이전 좌심실박출률이 40% 이하였다가 회복된 환자들도 포함됐다.

대부분 환자들은 NYHAⅡ였고(75%), 평균 좌심실박출률은 54.2±8.8%였다. 좌심실박출률이 60% 미만인 비율이 70% 수준이었고, 좌심실박출률 40% 이하에서 회복된 비율은 18%였다.

심부전 악화에서 심혈관 사망까지

연구에서 1차종료점은 심부전 악화의 종합빈도(심부전으로 인한 계획되지 않은 입원 또는 심부전으로 인한 응급실 방문) 또는 심혈관 사망을 평가했다. 평균 2.3년의 추적관찰 결과 1차종료점 발생률은 다파글리플로진군 16.4%(3131명 중 512명), 위약군 19.5%(3132명 중 610명)로 다파글리플로진군의 상대위험도가 18% 낮았다(HR 0.82, P<0.001).

1차종료점 세부사항을 별도로 분석한 결과도 같은 양상이었다. 심부전 악화는 다파글리플로진군에서 11.8%(368명), 위약군 14.5%(455명)로 다파글리플로진군의 상대위험도가 21% 유의하게 낮았다(HR 0.79, 95% CI 0.69-0.91). 심혈관 사망 발생률은 각각 7.4%(231명), 8.3%(261명)로 12% 상대위험도 감소를 보였다(HR 0.788, 95% CI 0.74-1.05).

“모든 심부전 치료의 근간”

연구팀은 “다파글리플로진은 HFmrEF, HFpEF 환자에서 심부전 악화 또는 심혈관 사망위험을 감소시켜주는 것으로 나타났고 전체 심부전 사건, 증상 부담률 개선에서도 효과가 확인됐다”고 정리했다. 주요저자인 하버드의대 Scott D. Solomon 교수는 “당뇨병 유무, 심부전 입원력 환자와 좌심실박출률 40% 이하에서 개선된 환자 등 하위그룹 분석에서도 일관되게 다파글리플로진의 혜택이 확인됐다”고 강조했다.

이어 “DELIVER 연구는 좌심실박출률과 무관하게 모든 심부전 환자에서 SGLT-2억제제가 근간 치료전략이 될 수 있다는 점을 뒷받침해주고 있다”고 부연했다.

DELIVER·DAPA-HF 통합분석

DELIVER 연구에서 관찰된 다파글리플로진의 혜택은 DAPA-HF 연구와 통합적으로 분석한 결과(Nat Med. 2022)에서도 재확인됐다. 연구를 진행한 영국 글라스고우대학 Pardeep S. Jhund 교수는 “다파글리플로진은 좌심실박출률과 무관하게 대부분의 심부전 환자에서 심혈관 사망위험 감소 등 효과를 보였다”고 정리했다.

심혈관 사망의 위험을 비교한 결과 다파글리플로진 10mg군이 위약군 대비 14%(HR 0.86, P=0.01), 모든 원인 사망위험은 10% 낮았다(HR 0.90, P=0.03), 모든 심부전 입원도 위약 대비 다파글리플로진군에서 29%(RR 0.71, P<0.001), 최초 심부전 입원 발생률은 26%(HR 0.74. 95% CI 0.66-0.82, P<0.001) 낮았다.

추가적으로 심혈관 사망과 심부전 입원에 대한 통합위험도를 평가한 결과 역시 다파글리플로진군에서 22% 낮았고(HR 0.78, P<0.001), 심혈관 사망·심근경색증·뇌졸중 전체위험은 10%(HR 0.90, P=0.045) 낮은 경향을 보였다.

신장질환에도

다파글리플로진은 심장약에 이어 신장약으로도 합격점을 받은 바 있다. DAPA-CKD 연구결과, 2형당뇨병 동반 여부와 관계없이 만성신장질환(CKD) 환자의 신장기능 악화 또는 사망위험을 유의하게 낮추는 혜택을 입증받았다.

최근까지 CKD의 진행을 지연시키는 효과를 입증한 약물로는 항고혈압제 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 안지오텐신수용체차단제(ARB)가 대표적이었다. 그런데 혈당강하제 중 SGLT-2억제제가 대규모 임상시험에서 심혈관 및 신장예후를 개선한 것으로 보고되면서 신장약으로서 가능성이 대두됐다.

DAPA-CKD 연구는 다파글리플로진이 2형당뇨병 동반 여부와 관계없이 CKD 환자의 신장기능을 보호할 뿐 아니라 예후를 개선할 것이라는 가설을 입증하기 위해 진행됐다. 21개국 386개 의료기관에서 18세 이상의 만성신장질환 환자 4304명이 모집됐다. 모든 환자의 추정 사구체여과율(eGFR)은 25mL/min/1.73㎡ 이상 75mL/min/1.73㎡ 이하였고, 뇨중 알부민-크레아티닌 비율(UACR)은 200mg/g 이상 5000mg/g 이하였다.

전체 환자군은 다파글리플로진 10mg 1일 1회 복용군(다파글리플로진군, 2152명)과 위약군(2152명)에 무작위 분류됐다. 추적관찰 기간(중앙값)은 2.4년이었다. 1차종료점은 eGFR 50% 이상 지속적 감소 또는 말기신장질환(ESRD) 발생, 신장질환 또는 심혈관질환 사망 등을 종합해 평가했다.

1차종료점 발생위험은 다파글리플로진군이 위약군보다 39% 유의미하게 낮았다(HR 0.61, P=0.000000028). 이같은 효과는 2형당뇨병 동반 여부와 관계없이 일관되게 나타났다. 위약군 대비 다파글리플로진군의 1차종료점 발생위험은 2형당뇨병 동반군에서 36%, 비동반군에서 50% 유의하게 낮았다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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