TZD & 인슐린저항성

좌장으로 참석한 가톨릭의대 김성래 교수(부천성모병원 내분비내과)는 기조강연을 통해, 트루버디 복합성분의 한 축인 TZD의 혈당조절 및 심뇌혈관질환 예방효과에 대해 재조명하는 시간을 가졌다(사진 1). 먼저 2형당뇨병의 다양한 병태생리 루트를 의미하는 ‘공포의 8중주(ominous octet)’ 등을 소개하며, TZD 계열이 간·근육·지방세포·췌장 등을 타깃하는 만큼 강력한 혈당조절 효과를 장기적으로 가져갈 수 있다고 강조했다. 특히 최근 한국인에서 인슐린저항성이 늘고 있다는 점을 지적, 인슐린저항성 개선기전의 TZD를 빼놓고 2형당뇨병 치료를 논할 수 없다고 밝혔다.

가톨릭의대 김성래 교수

혈당강하 지속성

타 계열과 비교해 혈당강하 효과가 장기적으로 유지되는 지속성(durability) 또한 이점으로 꼽혔다. 일련의 연구에서 설폰요소제는 혈당강하 후 점진적인 상승이 관찰된 반면, TZD는 1년 이내에 혈당강하가 나타나, 이후 5년까지 효과가 유지됐다. 김 교수는 “지난 2007년 제기됐던 로시글리타존의 심혈관 안전성 의혹이 2015년에 이르러서야 미국식품의약국(FDA)으로부터 ‘문제 없음’ 판결을 받아 완전히 의혹을 벗었다”며 TZD 계열에 대한 재평가가 이뤄져야 한다고 주문했다.

21세기 스타틴 SGLT-2i

이어 첫번째 연자로 나선 고려의대 김신곤 교수(고대안암병원 내분비내과)는 ‘TRUBUDDY Combination Therapy: Benefits for Beta Cell & Insulin Resistance’ 주제로 발표했다(사진 2).

김 교수는 “SGLT-2i는 21세기의 스타틴”이라는 해외 석학의 말을 인용, 계열의 잠재력을 높이 평가했다. 21세기 들어 SGLT-2i가 등장하면서 고혈당 치료와 함께 심혈관질환 1·2차예방에서 심장질환·신장질환 예방에 이르기까지 새로운 업적을 기록하고 있다는 것이다. 김 교수는 SGLT-2i의 업적으로 △혈당에 더해 혈압·체중 등 다면효과 △당뇨병과 무관하게 심부전 예방효과 △당뇨병과 무관하게 신장 보호효과 △생명연장 효과 등을 꼽았다.

신·구약제의 연합

김 교수는 2형당뇨병 치료의 중앙무대에 다시 불러 올려질, 신규약제와의 병용 파트너로 TZD를 꼽았다. SGLT-2i+TZD의 연합을 통해 심뇌혈관질환 예방효과↑, 혈당강하 효과↑, 부작용 위험 상쇄 등 다방면의 성과가 가능해지기 때문이다. 두 계열 조합의 시너지는 TZD의 유효성과 안전성을 SGLT-2i가 보완해 주는 방식으로 이뤄질 전망이다.

고려의대 김신곤 교수

유효성·안전성 시너지↑

인슐린저항성 개선과 신장에서 포도당 재흡수 억제 등 완전히 다른 기전의 두 계열은 한편으로는 췌장을 자극하지 않으면서 혈당을 조절하기 때문에 지속성(durability)을 확보한 상태에서 장기간 치료가 가능하다. 또한 심뇌혈관질환 혜택을 검증받은 두 계열의 조합을 통해 혜택을 더 끌어 올릴 수 있다.

여기에 TZD가 체중증가, 체액저류, 부종, 심부전 등의 부작용과 연관돼 있을 수 있는데, SGLT-2i에 이러한 부작용 위험을 감소시키는 작용이 있어 두 계열의 병용으로 안전성을 더 제고할 수 있다. 김 교수는 최종적으로 TZD가 왕의 귀환을 이뤄내고 새로운 왕인 SGLT-2i와 연합전선을 펼칠 수 있기를 기대한다며 강연을 마무리했다.

위험↓·혜택↑ 최적조합

을지의대 홍준화 교수(대전을지대병원 내분비대사내과)는 ‘TRUBUDDY Combination Therapy: Benefits for Cardiorenal Protection’ 주제로 두번째 강연을 이어 갔다(사진 3). 그는 혈당강하제 병용조합과 관련해 각 계열의 위험 대비 혜택에 근거해, 병용 시에 위험은 더 줄이고 혜택은 더 끌어 올릴 수 있는 상호보완 기전의 약제를 선택하는 것이 최선이라는 점을 분명히 했다.

SGLT-2i 경우는 심부전·만성신장질환·체중감소·지방간 측면에서 혜택을 기대할 수 있는 반면 생식기감염·체중감소·케토산증 등은 위험에 속한다. TZD는 인슐린저항성·뇌졸중·지방간 개선이 혜택으로, 부종·심부전 악화·체중증가·골대사 부문은 위험요소로 꼽혔다.

을지의대 홍준화 교수

심뇌혈관질환

홍 교수의 설명에 따르면, TZD는 심부전 악화와 연관돼 있기는 하지만 심혈관의 구조·기능적 변화에 긍정적 영향을 주는 기전이기 때문에 궁극적으로는 심혈관질환 위험도를 낮추는데 도움을 준다. 그리고 피오글리타존의 심뇌혈관질환 임상혜택은 PROactive, IRIS, TOSCA.IT 연구 등을 통해 입증받은 바 있다.

TZD와 SGLT-2i의 연구들을 종합적으로 분석해 보면, 뇌졸중·심근경색증·심혈관 사망 측면에서는 두 계열의 병용을 통해 혜택을 더 키울 수 있다. 한편 심부전·체액저류·체중증가 등 TZD의 부작용 위험은 SGLT-2i와 병용을 통해 중립 또는 감소 수준으로 상쇄시킬 수 있다.

두 계열 병용논리를 실제 임상에서 구현한 사례도 있다. 리얼월드 연구에 따르면, SGLT-2i와 피오글리타존 병용처방 데이터를 분석한 결과 병용군에서 심부전 위험이 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 더불어 주요심혈관사건(MACE) 위험도 병용군에서 유의하게 낮았다. 홍 교수는 “TZD와 SGLT-2i 병용을 통해 당뇨병, 심혈관질환, 뇌졸중, 간질환, 만성신장질환, 심부전, 체중 등에서 위험 대비 혜택을 극대화시킬 수 있을 것으로 본다”고 결론지었다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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