혈당강하제 선택기준

먼저 진료지침에서는 약물치료와 관련해 혈당강하제를 선택하는데 있어 몇 가지 기준을 제시하고 있다. 지침의 권고안에는 “약물선택 시 △동반질환(심부전-HF, 죽상동맥경화성 심혈관질환-ASCVD, 만성신장질환-CKD) 여부 △혈당강하 효과 △체중에 대한 효과 △저혈당 위험도 △부작용 △치료 수용성 △연령 △환자가 추구하는 삶의 가치 △비용 등을 고려한다”고 언급돼 있다.

특히 주목해야 할 사항은 동반질환·연령과 같은 환자의 임상특성과 함께 혈당강하·체중·저혈당·부작용 등 약제특성 부분이다. 이에 근거해 지침의 약물치료 알고리듬 역시 환자의 임상특성 및 약제특성과 관련한 질문을 던지고, 이에 대한 답을 찾는 방식으로 혈당강하제 선택을 안내하고 있다.

고혈당 중증도에 따른 치료
- “심각한 고혈당과 고혈당으로 인한 증상이 동반돼 있는가?”

약물치료 알고리듬이 2형당뇨병을 진단받은 환자에게 가장 먼저 던지는 질문은 혈당수치, 즉 고혈당의 중증도에 관한 물음이다. 이와 같은 질문에 대해 권고안에는 “심각한 고혈당(당화혈색소-A1C＞9.0%)과 함께 고혈당으로 인한 증상(다음, 다뇨, 체중감소 등)이 동반된 경우 인슐린 치료를 시행한다”며 환자의 임상특성이 중증 고혈당에 해당할 경우 인슐린 치료를 시작하도록 유도하고 있다.

당뇨병 진단 환자를 진료하는 것인 만큼, 치료전략을 입안하는데 환자의 혈당수치를 근거로 삼는 것은 당연한 수순이다. 즉 A1C가 9% 이상 중증의 고혈당이라면 강력한 혈당강하 효과를 즉각 담보할 수 있는 치료전략의 적용을 고려해야 한다는 것이다.

Cardio·renal-centric
- “ASCVD, HF, CKD가 동반돼 있는가?”

알고리듬에 질문에 중증의 고혈당에 해당하지 않는다는 대답이 오면, 동반질환 유무에 관한 질문이 이어진다. 바로 이 대목이 최근 가이드라인에서 강조되고 있는 SGLT-2억제제(SGLT-2i) 또는 GLP-1수용체작용제(GLP-1RA) 계열 혈당강하제가 등장하는 시점이다. 이를 두고 학계에서는 ‘Cardio·renal-centric approach’라고 별칭을 달아줬다. SGLT-2i와 GLP-1RA 두 계열을 대상으로 한 일련의 CVOT(심혈관 아웃컴 임상연구, cardiovascular outcome trials)에서 ASCVD·HF·CKD 개선혜택이 입증됨에 따라, 동반질환 또는 합병증 여부가 치료 초기단계에서부터 약제선택 기준으로 등장하는 것이다.

이에 따라 세 가지 합병증 중 하나 이상을 동반했거나 고위험군인 환자들에게 해당 동반질환의 위험감소 혜택을 입증받은 SGLT-2i 또는 GLP-1RA를 1차치료제로 적용할 수 있도록 변화된 권고안이 제시됐다. 권고안에는 우선 “심부전을 동반한 경우 심부전 이익(혜택)이 입증된 SGLT-2i를 A1C 수치와 무관하게 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다”고 언급돼 있다. 다파글리플로진의 DAPA-HF·DELIVER 또는 엠파글리플로진의 EMPEROR-Reduced·EMPEROR-Preserved 등 주요 임상결과를 반영한 결정이다.

CKD와 관련해서는 “알부민뇨가 있거나 추정사구체여과율(eGFR)이 감소한 경우 신장 이익(혜택)이 입증된 SGLT-2i를 A1C 수치와 무관하게 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다”는 권고안이 자리하고 있다. 다파글리플로진 또는 엠파글리플로진의 신장질환 혜택을 입증한 CVOT를 반영한 결과다.

여기에 더해 “ASCVD를 동반한 경우 심혈관 이익(혜택)이 입증된 GLP-1RA 혹은 SGLT-2i를 포함한 치료를 우선한다(무작위대조연구, 일반적권고)”는 내용의 권고안도 이어졌다. 이상을 종합하면 2형당뇨병을 진단받은 환자에게 동반질환 또는 합병증 여부 등 임상특성을 먼저 파악하고, ASCVD·HF·CKD 등이 동반된 경우 해당 합병증의 개선혜택이 입증된 혈당강하제를 1차치료에 우선 적용하도록 권고한 것이다.

Gluco-centric

2023 진료지침에서 약물치료 알고리듬의 가장 큰 변화는 환자의 동반질환 여부를 파악해 치료 초기단계에서부터 이에 적합한 계열약제를 적용할 수 있도록 한 대목이다. 즉 ASCVD·HF·CKD 병력자 또는 고위험군을 가려내고, 이들에게 기존과는 다른 1차치료제를 적용하라는 것이다. 그런데 당뇨병 환자군에서 이러한 임상특성을 나타내는 경우는 30~40% 정도인 것으로 추정된다.

혈당강하제 선택기준에는 ‘Gluco-centric strategy’도 한 축을 차지하고 있다. 임상의가 진료현장에서 접하는 2형당뇨병 환자들이 모두 심장·심혈관·신장질환  2차예방의 대상은 아니다. 오히려 심혈관질환, 심부전, 만성신장질환 등을 동반하지 않은 경우가 더 많다.

때문에 ASCVD·HF·CKD 병력자 또는 고위험군이냐는 질문에 “No”라고 답한 환자그룹에게는 기존의 치료전략을 유지해 적용해야 한다. 학계에서는 이를 두고 Cardio·renal-centric approach와는 별개의 Gluco-centric approach라고 칭한다. 말그대로 혈당조절에 집중하는 전략이다.

A1C 수치에 따른 치료
“A1C가 7.5% 이상이거나 목표치보다 1.5% 이상 높은가?”

이 대목에서 알고리듬은 ASCVD·HF·CKD 등이 동반돼 있지 않은 것으로 판명된 2형당뇨병 환자에게 혈당수치에 대한 질문을 다시 던진다. 이에 대해 권고안은 “혈당조절 실패의 위험을 낮추기 위해 진단 초기부터 병용요법을 적극적으로 고려한다. 목표 A1C에 도달하지 못한 경우 기존 약물의 증량 또는 다른 계열 약물과의 병용요법을 조속히 시행한다”는 답을 주고 있다.

알고리듬에서는 합병증이 동반되지 않은 상태에서 A1C가 7.5% 이상이거나 목표치보다 1.5% 높은 환자들은 바로 혈당강하제 병용요법으로 치료를 시작하도록 안내하고 있다. 그렇지 않은 경우의 환자들은 기존과 같이 메트포르민 단독요법을 1차선택제로 처방해 치료를 진행하면 된다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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