◇ 고혈압

한국인의 고혈압, K-Hypertension이 조절률 50%의 문턱을 넘었다. 하지만 현단계에서 전세계적으로 더욱 엄격해지고 있는 목표혈압이 K-Hypertension의 행보에 장애물로 서 있다. 대한고혈압학회는 최근 발표한 ‘Korea Hypertension Fact Sheet 2023’을 통해 우리나라 고혈압 유병자의 조절률이 50% 문턱을 넘어섰다는 희소식을 전했다.

한편 학회는 지난해 공개된 2022년 고혈압 진료지침에서 심혈관질환 고위험도 고혈압 환자의 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 권고하며 이전보다 강력한 혈압강하 치료를 주문한 바 있다. 목표혈압과 조절률, 저울의 양쪽 대척점에 위치해 있는 고혈압 치료의 두 변수가 어떻게 균형을 이룰 수 있을지 K-Hypertension의 향배에 귀추가 주목된다.

내려가는 목표치

미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)는 지난 2017년 가이드라인에서 고혈압 진단기준을 130/80mmHg 이상으로 낮추며 변혁을 꾀했다. 이에 발맞춰 고령인구를 포함한 고혈압 환자 전반의 혈압을 130/80mmHg 미만까지 낮추도록 권고한 것이 목표혈압 강화의 시발점이 됐다. 우리나라의 경우도 대한고혈압학회가 지난 2022년 심혈관질환 고위험군의 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 낮추면서 강력한 혈압조절 패러다임에 동참했다.

130/80mmHg 미만

대한고혈압학회는 2022년 고혈압 진료지침에서 강력한 혈압조절 패러다임을 적극 지지하고 나섰다. 특히 “심혈관질환 고위험군에서 130/80mmHg ‘정도’로 조절할 것을 고려한다”는 2018년의 권고안이 2022년에는 “130/80mmHg ‘미만’으로 조절할 것을 고려한다”로 바뀌며 목표혈압의 선을 구체적으로 제시한 것이 주목된다.

학회는 2022년 진료지침에서 “심혈관질환, 즉 관상동맥질환·말초혈관질환·복부대동맥류·심부전 또는 좌심실비대가 동반된 고혈압은 130/80mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다”고 권고했다. 또 “무증상 장기손상 또는 심뇌혈관질환 위험인자가 3개 이상 동반된 경우의 심혈관질환 고위험도 고혈압 환자에게 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다”며 강력 혈압조절 패러다임의 형체를 보다 구체화시켰다.

고혈압 조절률

이러한 상황에서 좋은 소식도 있었다. 대한고혈압학회는 최근 개최된 추계국제학술대회(HYPERTENSION SEOUL 2023)에서 ‘Korea Hypertension Fact Sheet 2023’을 공개했다. 팩트시트에 따르면, 2021년 기준 우리나라의 20세 이상 고혈압 유병자 중 △자신이 고혈압인 것을 알고 있는 인지율은 74% △치료율은 70% △혈압을 목표치 미만으로 조절·유지하는 조절률은 56%인 것으로 집계됐다.

2022년 팩트시트에서는 유병자의 △인지율이 69% △치료율 65% △조절률은 47%였는데, 인지율과 치료율이 소폭 상승한 것에 비해 조절률은 10% 포인트가량 큰 폭으로 높아졌다. 특히 국내 고혈압 유병자의 조절률이 50%를 넘어선 것은 극히 이례적이다.

또한 조절률 향상에도 불구하고 “항고혈압제를 복용하지 않거나 충분히 사용하지 않아 혈압이 높은 심뇌혈관질환 고위험군 고혈압 환자들이 400만명 이상에 달한다”는 학회 관계자의 설명은 K-Hypertension의 현주소를 여실히 보여주고 있다.

항고혈압제 병용요법

현재의 K-Hypertension이 직면하고 있는 도전은 목표혈압이 계속 낮아지는 상황에서 고혈압 조절률 개선의 여지가 큰 폭으로 남아 있다는 것이다. 따라서 목표혈압 도달률을 높여 궁극적으로 조절률을 더 끌어 올리기 위해서는 항고혈압제 병용요법을 조기에 다빈도 처방해야 한다는 목소리가 크게 일고 있다.

대한고혈압학회는 이와 관련해 “고혈압 환자의 3분의 2 이상이 한 가지 항고혈압제로 혈압조절이 되지 않고 서로 다른 기전의 두 가지 이상의 항고혈압제가 필요하다”며 2022년 새 지침에서 병용요법의 필요성을 역설했다. 특히 “두 가지 이상 약제의 성분이 단일제형에 포함된 고정병용 약제는 항고혈압제에 대한 치료 지속성을 향상시키고 단일약제의 병용요법에 비해 우월한 치료결과를 얻는데 도움을 줄 수 있다”며 순응도 개선을 기대할 수 있는 단일제형복합제(SPC, Single Pill Combination) 전략에 무게를 뒀다.

◇ 이상지질혈증

한국인의 이상지질혈증, K-Dyslipidemia 역시 낮아지는 LDL콜레스테롤(LDL-C) 목표치를 앞에 두고 치료에 어려움을 겪고 있기는 매한가지다. 특히 높은 LDL-C, 높은 중성지방(TG), 낮은 HDL콜레스테롤(HDL-C), 높은 small-dense LDL의 문제가 동시에 나타나는 병태를 복합형 이상지질혈증이라 하는데, 이 경우 다른 병태와 비교해 죽상동맥경화성 심혈관질환 위험이 더 높다는 데 문제의 심각성이 있다.

그런데 우리나라의 경우 전통적으로 고중성지방혈증 유병률이 높아, 고LDL콜레스테롤혈증과 함께 이상지질혈증의 고질적인 병폐로 지적되고 있다. 이는 한국인의 경우 복합형 이상지질혈증의 가능성이 더 높다는 것을 의미하기도 한다. 따라서 고LDL-C, 고TG, 저HDL-C 중 어느 것 하나 간과할 수 없다는 것이 국내 임상의들이 직면한 현실이다.

The Lower

LDL-C와 관련해서도 조절 목표치를 최대한 하향조정하는 방식으로 치료 패러다임이 형성되고 있다. LDL-C를 최대한 낮춰야 심혈관질환 예방에 도움을 줄 수 있다는 ‘LDL Hypothesis’와 ‘The Lower, The Better’ 접근법이 학계와 임상현장으로부터 전폭적인 지지를 받고 있다.

일례로 미국임상내분비학회(AACE)는 지난 2017년 가이드라인에서 스타틴 치료에도 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 재발하는 극위험군(extreme risk)을 신설, 이들에게 55mg/dL 미만까지 LDL-C를 낮추도록 권고했다. 연이어 유럽심장학회(ESC)는 2019년 가이드라인에서 “심혈관질환 병력자인 초고위험군의 2차예방을 위해 LDL-C를 기저치의 50% 이상, 그리고(and) 55mg/dL 미만까지 조절하도록 권고한다”고 밝혔다.

관상동맥질환으로 제한

우리나라 역시, 아직 한국인 대상 근거가 부족한 상황이었지만, 대승적 차원에서 서양인 대상의 연구결과를 수용하고 일부 심혈관질환 초고위험군에게 전례 없던 목표치를 권고하고 나섰다. 한국지질·동맥경화학회는 지난 2018년 이상지질혈증 치료지침에서 “심혈관질환(관상동맥질환, 말초동맥질환, 죽상경화성 허혈뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작)이 있는 초고위험군 환자는 2차예방을 위해 LDL-C 농도를 70mg/dL 미만 혹은(or) 기저치보다 50% 이상 감소시키는 것을 목표로 한다”고 권고했다.

하지만 2022년 공개한 이상지질혈증 진료지침 5판에서는 “심혈관질환 초고위험군에 해당하는 관상동맥질환 환자의 LDL-C를 55mg/dL 미만으로 조절하도록 권고한다”고 밝혔다. 아울러 새 지침에서는 55mg/dL 미만 목표치와 함께(and) LDL-C를 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 주문했다. 유럽이 LDL-C 55mg/dL 미만조절 적용대상을 ASCVD 전반으로 잡은 반면, 우리나라는 관상동맥질환 병력자로 제한해 권고한 것이다.

The Stronger

LDL-C 목표치의 하향조정은 이상지질혈증 약물치료에 큰 파장을 야기한다. LDL-C를 더 많이 낮추기(The Lower) 위해서는 더 높은 강도(The Stronger)의 또는 더 많은 수(The More)의 약물이 필요하다. 때문에 더 엄격해진 LDL-C 목표치를 달성하기 위해 어떤 약물치료 전략을 구사해야 할 지가 임상의들에게 숙제로 남겨졌다.

현재 국내외 가이드라인에서는 심혈관질환 초고위험군 이상지질혈증 환자의 LDL-C 조절에 고강도 스타틴 집중요법을 1차선택으로 권고하고 있다. 스타틴은 비스타틴계 지질저하제가 나오기 전까지 이상지질혈증과의 전쟁에서 악전고투하면서도 우수한 전적(임상근거)을 기록해 왔다. 심혈관질환 고위험군에 해당하는 이상지질혈증 환자를 대상으로 고강도 또는 고용량 스타틴 집중요법의 혜택을 검증한 근거가 그 만큼 풍부하다는 것이다.

The More

다만 이상지질혈증 치료에 있어 스타틴 단독요법만 내세워서는 한계가 노출될 수밖에 없다는 지적도 있다. LDL-C 조절과 관련해 고강도, 고용량이라 해도 스타틴 단독만으로는 심혈관질환 고위험군 이상지질혈증 환자의 목표치 달성이 쉽지 않다. LDL-C를 조절했다 해도 중성지방(TG)과 HDL콜레스테롤(HDL-C)까지 잡기 위해 별도 기전의 약제가 필요하다는 의견도 있다.

스타틴으로도 성공적인 치료가 힘들거나 불내약성을 보이는 경우에는 이를 대체하거나 힘을 보탤 수 있는 새로운 전략이 필요하다. 이 경우 선택할 수 있는 대안은 두 가지다. △스타틴의 용량을 높이든지 △스타틴에 비스타틴계 지질치료제를 더하는 병용요법을 택하든지다.

스타틴 용량을 늘릴 경우에는 ‘rules of 6’의 법칙의 지배를 피할 수 없다. 스타틴 표준용량에 2배씩 용량을 증가시키는 경우, 각각의 증량단계에서 6% 정도의 추가이득밖에는 기대하기 어렵다. 3번을 더블도즈 증량해야 18%의 추가혜택을 담보할 수 있다. 반면 스타틴에 에제티미브와 같은 비스타틴계 LDL-C조절제를 더하면, 단 한 번의 병용으로 최대 18~20%까지 LDL-C 강하효과를 추가로 기대할 수 있다.

◇ 고혈압·이상지질혈증

앞서 언급했듯이 고혈압과 이상지질혈증은 대표적인 심혈관질환 위험인자다. 두 위험인자는 개별적으로 높은 유병률을 나타내는 것은 물론 단일질환 자체만으로도 심혈관질환 위험도를 상승시키는 주범으로 잘 알려져 있다.

주목해야 할 것은 두 위험인자가 유유상종(類類相從)한다는 점이다. 같은 무리끼리 서로 사귀듯 패거리를 형성하고 몰려다닌다는 의미다. 두 위험인자의 행동방식, 더 나아가서는 대사증후군의 병태생리가 꼭 이와 같다.

두 위험인자가 동반이환됐거나 대사증후군 환자일 경우 고혈압과 이상지질혈증을 동시에 치료해야 하는데, 최근에는 다른 목적(혈압·LDL-C 조절)과 성분(항고혈압제, 스타틴)의 약제를 하나의 정제에 혼합해 유효성·내약성·순응도 개선을 유도하는 단일제형복합제(SPC, single pill combination)가 임상의들로부터 눈도장을 받고 있다.

동반치료

고혈압과 이상지질혈증이 동반이환될 가능성이 매우 높다면, 각각의 위험인자를 관리·조절할 약물을 함께 투여하는 치료가 불가피하다. 이러한 경우에 치료약물의 개수가 증가하고, 결국 환자에게 약물개수의 부담이 가중돼 순응도에 부정적 영향을 미칠 수 있다. 따라서 동반이환으로 인해 항고혈압제와 지질치료제를 동시에 써야 하는 경우 어떤 특성의 계열약제를, 어떻게 조합해야 하느냐가 중요한 화두로 등장한다.

고혈압 치료영역에서는 레닌안지오텐신(RAS)억제제, 그 중에서도 안지오텐신수용체차단제(ARB) 처방률이 가장 높다. ‘Korea Hypertension Fact Sheet 2023’에서 항고혈압제 처방률은 2021년 기준 ARB가 75.1%로 1위, CCB는 61.7%로 2위를 달리고 있다. 혈압강하력에 더해지는 심혈관 보호효과와 함께 안전하게 사용할 수 있는 약제라는 점이 임상현장에 어필하고 있는 것으로 보인다. 항고혈압제 단독요법만 봐도 ARB(51.8%)와 CCB(36.6%)가 처방시장을 양분하고 있다.

이상지질혈증 치료영역에서는 스타틴의 비중이 가장 크다. 비스타틴계가 지질치료 혜택을 강화시켜주고 있지만, 스타틴의 파트너 역할이다. 이상지질혈증 치료의 1차목표가 LDL-C 조절인데다가, 수십년의 처방경험을 통해 쌓아올린 임상근거가 스타틴의 입지를 굳건히 해주고 있다. 최근에는 스타틴에 더하는 비스타틴계 지질저하제의 역할과 비중도 점차 커지고 있다. LDL-C 저하기전의 비스타틴계 약물로는 콜레스테롤흡수억제제인 에제티미브와 LDL수용체에 작용하는 PCSK9억제제가 대표적인데, 등장시기·약가 등을 고려하면 에제티미브의 병용에 무게가 실린다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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