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ASCVD 위험도·LDL-C 기저치 따라 맞춤형 치료 제공해야급성기 ACS 제외 나머지 위험도에 중강도스타틴+에제티미브 타당
저·중위험군에는 “닭(저·중등도 LDL-C) 잡는데 소(고강도스타틴) 잡는 칼 안 써”···안전한 치료 중요
  • 이상돈 기자
  • 승인 2023.12.07 10:32
  • 호수 130
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경희의대 김 원 교수
작금의 이상지질혈증 치료 패러다임은 LDL콜레스테롤(LDL-C) 목표치가 강화되면서, 이를 충족시키기 위한 방편으로 이전보다 강력하고 안전한 치료전략의 필요성이 부각되고 있다. 보다 안전하고 강력한 치료전략으로는 스타틴의 용량을 줄여 부작용 위험을 낮추거나 늘리지 않는 상태에서, 추가적인 LDL콜레스테롤 강하를 위해 에제티미브와 같은 비스타틴계 지질저하제를 더하는 병용 또는 복합제 요법이 임상의들에게 새로운 처방선택으로 눈도장을 찍고 있다. 경희의대 김원 교수는 이와 관련해 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 위험도나 LDL콜레스테롤 기저치에 근거해 맞춤형 치료전략을 제공해야 한다고 역설했다. 먼저 ‘The Lower, The Better’ 접근법을 고려해, 지금 막 급성관상동맥증후군(ACS)이 발생해 심혈관질환 이환 및 사망위험이 높은 초고위험군에게는 고강도 스타틴 치료가 적합하다는 입장이다. 한편 급성기를 지나 만성기에 접어든 초고위험군에게는 중강도 스타틴에 에제티미브를 더하는 병용·복합제 치료를 통해 유효성과 안전성 모두 제고할 수 있다는 것이 김 교수의 설명이다. 그는 또한 심혈관질환 저·중위험군의 경우에는 “닭 잡는데 소 잡는 칼을 쓸 필요는 없지 않느냐”며 이러한 특성의 환자에게는 중강도 스타틴 치료를 조기에 적용해(The Earlier, The Better) 충분한 LDL콜레스테롤 조절과 심혈관질환 혜택을 담보할 수 있다고 강조했다.

Q. 최근의 이상지질혈증 치료 패러다임 향배는?

스타틴의 임상근거에 기반해 LDL콜레스테롤(LDL-C) 조절이 여전히 이상지질혈증 치료의 1차목표로 자리하고 있다. 하지만 이상지질혈증 치료의 궁극적인 목적은 LDL콜레스테롤 조절을 통한 심혈관질환의 예방에 있다. 따라서 심혈관질환 위험감소를 위해 LDL콜레스테롤을 △더 낮게 △더 조기에 조절하는데 초점이 맞춰지고 있다.

먼저 심혈관질환 병력자(초고위험군)의 2차예방을 위해서는 LDL콜레스테롤을 최대한 낮게 조절하는 ‘The Lower, The Better’ 접근법이 확고한 패러다임을 형성하고 있다. 이에 따라 LDL콜레스테롤을 더 낮게 조절하기 위한 방편이 모색되고 있는데, 중강도 스타틴에 에제티미브와 같은 비스타틴계를 더해 부작용 위험은 늘리지 않고 강력한 효과를 담보할 수 있는 병용·복합제 요법에 무게가 실리고 있다.

Q. 초고위험군에서 고강도 스타틴의 역할은?

급성관상동맥증후군(ACS)이나 뇌졸중이 지금 막 발생해 시술을 받은 급성기 환자에게는 심혈관보호효과 등 다면발현효과(pleiotropic effects)를 기대할 수 있는 고강도 스타틴 치료가 맞다고 본다. LDL콜레스테롤 기저치가 150mg/dL 이상으로 매우 높아 예외없이 50% 이상 줄여야 하는 경우에도 고강도 스타틴 치료가 타당하다고 본다. 특히 이러한 특성의 환자에게는 고강도 스타틴에 에제티미브를 더하는 병용 또는 복합제 요법으로 초치료를 시작하는 것도 고려해야 한다.

Q. 중강도 스타틴+에제티미브 복합제의 투여시점은?

안전성과 유효성이 검증된 중강도 스타틴+에제티미브 복합제라면 급성기 ACS 환자를 제외하고는 어느 환자에게든 어느 단계에서든 투여가 가능하다는 판단이다. 급성기의 ACS 환자도 1개월 정도 지나면 만성기로 접어든다고 볼 수 있다. 이러한 경우에는 항혈소판제도 용량을 낮추든지 출혈위험이 덜한 것으로 바꾸는데, LDL-C 조절에도 같은 방법을 적용할 수 있다.

즉 중강도 스타틴으로 용량을 낮춰 안전성을 담보한 상태에서 추가적인 LDL콜레스테롤 강하를 위해 에제티미브와 같은 비스타틴계 약물을 더하는 병용·복합제 요법으로 전환하는 것이다.

Q. 중강도 스타틴+에제티미브 복합제의 1차치료도 가능한지?

ACS 급성기 환자를 뺀 나머지의 경우에는 스타틴 치료의 강도를 단계별로 높일 필요는 없다고 본다. 증량에 따른 부가혜택을 크게 기대하기 힘들기 때문이다. 이러한 경우에는 보다 안전한 중강도 스타틴에 콜레스테롤 흡수억제제 에제티미브를 더하는 병용요법으로 충분히 치료할 수 있다. 즉 중강도 스타틴+에제티미브 복합제 치료로도 고강도 스타틴 만큼의 효과를 기대할 수 있기 때문에 ACS를 제외한 초고위험군이든 고위험군이든 초치료에 사용할 수 있을 것으로 본다.

실제 RACING 연구에서 중강도 스타틴+에제티미브 치료는 고강도 스타틴 대비 전혀 열등하지 않았다. 특히 당뇨병과 같이 용량에 따른 스타틴의 부작용 위험이 우려되는 환자라면, 초치료일지라도 얼마든지 중강도 스타틴+에제티미브 복합제 치료를 권장할 수 있다는 생각이다.

Q. 중강도 스타틴에 대한 평가는?

한국을 비롯한 아시아인의 경우 스타틴에 대한 반응도가 서양인과 비교해 더 우수하기 때문에 중강도 스타틴 또는 중강도 스타틴에 에제티미브를 더하는 전략으로도 충분히 원하는 LDL콜레스테롤 목표치에 도달할 수 있다. 여기에 신규당뇨병발생(NODM, new-onset of diabetes)과 같은 안전성 측면에서 보면, 다른 스타틴 대비 피타바스타틴의 위험이 거의 없는 중립 상태이거나 오히려 더 낮춘다는 긍정적인 데이터도 있다.

적어도 NODM 발생에 있어서는 중립적이기 때문에 용량에 비례해 증가하는 아토르바스타틴이나 로수바스타틴 대비 장점이 있다. 특히 젊은 연령대에 베이스라인에서 당화혈색소(A1C) 기저치가 높은 당뇨병 고위험군 또는 당뇨병전단계에 해당하는 경우 무리해서 고강도 스타틴을 고집할 필요는 없다고 본다. 피타바스타틴과 같은 중강도 스타틴으로 이러한 특성의 이상지질혈증 환자들에게 더 도움을 줄 수 있을 것이다. 피타바스타틴에 에제티미브를 더하는 복합제 치료도 같은 맥락에서 더 많은 처방선택을 받고 있다.

Q. 심혈관질환 저·중위험군에서 스타틴 치료는?

1차기관의 임상의분들은 병력자 등 초고위험군 보다는 상대적으로 LDL콜레스테롤 수치나 위험인자 개수가 덜한 심혈관질환 저위험 또는 중위험군의 이상지질혈증 환자를 만나기 쉽다고 본다. 개원의 선생님들께 꼭 드리고 싶은 말씀은 이러한 저·중위험군 환자에게는 스타틴의 혜택을 조기에 누릴 수 있도록 처방을 앞당기는 것이 바람직하다는 것이다. 심혈관질환 초고위험군의 2차예방에 LDL콜레스테롤 조절 ‘The Lower, The Better’ 접근법이 강조된다면, 심혈관질환 저·중위험군에 해당하는 이상지질혈증 환자의 1차예방에는 스타틴의 혜택을 조기에 누릴 수 있도록 하는 ‘The Earlier, The Better’ 접근법이 더 절실하다.

안전한 치료도 중요하다. 닭 잡는데 소 잡는 칼을 쓸 필요는 없다. 진료현장에서 많이 보는 ASCVD 위험인자가 많지 않은 경우(고혈압 정도만), 대사증후군, 혈관 동맥경화반(plaque) 진단, 관상동맥 칼슘 스코어 증가 등이 확인되는 경우라면 저·중강도 스타틴만으로 LDL콜레스테롤을 30-40% 감소시키거나, 80-90mg/dL 정도로 조절해도 치료혜택은 충분히 담보된다고 본다. 결론적으로 심혈관질환 저·중위험군이라면 안전한 치료전략을 조기에 적용해 빠른 혜택을 기대하는 것이 최선이라 생각된다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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#이상지질혈증#ASCVD#동맥경화성심혈관질환#LDL-C#스타틴#에제티미브#ACS

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