중강도 스타틴의 임상역할

박 교수는 강연 서두에서 “LDL-C 증가와 관상동맥질환(CAD)을 비롯한 심혈관질환 위험증가의 상관관계가 명확히 확립돼 있다”며 “이상지질혈증 치료에서 스타틴을 통해 LDL-C를 조절하고 궁극적으로 심혈관질환을 예방하는 전략이 최선의 선택”이라고 언급했다. 다만 현재 사용되고 있는 고강도(LDL-C 강하력 50% 이상), 중강도(30~49%), 저강도(30% 미만) 스타틴 가운데 고강도에 처방이 집중되고 있다는 지적이다. 박 교수는 한국을 비롯한 아시아인의 LDL-C 치료와 심혈관질환 예방에 중강도 스타틴의 임상혜택이 충분히 검증돼 있다며 근거를 제시했다.

피타바스타틴 & LDL-C

박 교수는 대표적인 중강도 스타틴으로 꼽히는 피타바스타틴의 LDL-C 조절효과에 대해 “1mg 요법은 33%, 2mg은 38%, 4mg은 45%의 강하력이 입증돼 있다”며 중강도 스타틴의 유효성을 지지했다. 특히 일본심장학회(JSC)의 경우에는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 아토르바스타틴이나 로수바스타틴과 함께 피타바스타틴이 1차치료에 권고되고 있다는 설명이다.

심혈관질환 예방효과

피타바스타틴의 심혈관질환 임상혜택을 입증한 사례로는 REAL-CAD 연구가 인용됐다. REAL-CAD는 1만 3000여명의 일본인 관상동맥질환 환자를 대상으로 피타바스타틴 1mg과 4mg을 비교한 임상연구다.

결과는 피타바스타틴 4mg에서 더 우수한 LDL-C 감소가 관찰됐다. 1차종료점이었던 심혈관 사망·심근경색증·허혈성 뇌졸중·불안정형 협심증 복합빈도는 피타바스타틴 4mg군에서 1mg군 대비 19% 낮았다(P=0.01).

피타바스타틴+에제티미브

한편 박 교수는 전세계적으로 심혈관질환 위험도에 따라 LDL-C 목표치가 낮아지고 있다는 점을 지적했다. 이러한 치료 패러다임 변화에 적절히 대처하기 위해서는 NODM 위험과 같은 안전성을 고려해 고강도 스타틴 단독보다는 중강도 스타틴에 에제티미브를 더하는 병용·복합제 요법을 통해 LDL-C를 낮추는 것이 유효성과 안전성을 제고할 수 있는 선택이라고 주장했다.

실제로 한국지질·동맥경화학회는 2022년 이상지질혈증 진료지침에서 관상동맥질환 환자를 초고위험군으로 정의하고 LDL-C 55mg/dL 미만과 기저치 대비 50% 이상 감소시키도록 권고했다. 또 죽상동맥경화성 뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작(TIA), 경동맥질환, 말초동맥질환, 복부대동맥류, 당뇨병(10년 이상 또는 주요 위험인자 또는 타깃 장기손상)이 포함된 고위험군에게는 70mg/dL 미만조절을 주문했다.

에제티미브 추가혜택 15~18%

박 교수는 “심혈관질환 초고·고위험군 환자를 치료할 때 1차선택으로 LDL-C 목표치 달성에 실패하는 경우가 적지 않다”며 “첫치료 실패 환자에게 ‘rule of six’의 지배를 받는 스타틴 증량보다는 에제티미브와 같은 비스타틴계 지질저하제를 더하는 병용 또는 복합제 요법이 더욱 안전하고 효과적일 것”이라고 강조했다. 일례로 스타틴 더블도즈 증량 시에는 단계마다 기대할 수 있는 추가혜택이 6%에 불과하지만, 에제티미브를 추가할 경우 15~18%의 부가혜택이 담보된다는 설명이다.

리바로젯, 50% 이상 LDL-C↓

박 교수는 중강도 스타틴+비스타틴계 지질저하제 병용의 유효성을 입증한 사례로 피타바스타틴/에제티미브 복합제(제품명 리바로젯)의 3상임상 결과를 인용했다. 피타바스타틴(2, 4mg) 단독과 피타바스타틴/에제티미브(2/10mg, 4/10mg) 병용치료를 비교한 결과, 복합제군에서 고강도 스타틴 집중요법과 견줄만한 50% 이상의 LDL-C 감소가 관찰된 것이다.

피타바스타틴/에제티미브 2/10mg과 피타바스타틴 2mg의 8주시점 LDL-C는 각각 52%와 33%씩 감소했다. 또 피타바스타틴/에제티미브 4/10mg과 피타바스타틴 4mg은 각각 54%와 41%씩 LDL-C가 줄었다. 당뇨병전단계 환자 대상의 하위분석에서도 피타바스타틴/에제티미브 2/10mg과 4/10mg의 LDL-C 감소 정도는 51%와 61%에 달했다.

NODM 위험

박 교수는 피타바스타틴의 장점 중 하나로 NODM과 같은 당뇨병 증가의 위험이 없고 오히려 위험감소가 관찰된다는 점을 꼽았다. 스타틴의 당뇨병 위험은 JUPITER 연구에서 처음 보고됐는데, NODM 위험이 25% 유의하게 높았다. 이후 발표된 메타분석에서도 스타틴 치료시 당뇨병 위험이 9%가량 상승하는 것으로 보고됐다. 이에 근거해 미국식품의약국(FDA)은 지난 2012년 스타틴이 혈당을 높일 수 있다는 내용의 안전성서한을 배포했다.

피타바스타틴은?

반면 중강도에 해당하는 피타바스타틴은 당뇨병 위험으로부터 자유롭다는 것이 장점으로 꼽힌다. 국내 연구에서 피타바스타틴(2~4mg), 아토르바스타틴(10~20mg), 로수바스타틴(5~10mg)의 NODM 발생률이 각각 3.0%, 8.4%, 10.4%로 확인돼 차이를 보였다. 또 다른 연구에서도 피타바스타틴군의 NODM 발생률은 아토르바스타틴과 로수바스타틴군 대비 28% 낮았다. 또한 한국인 환자를 대상으로 한 연구에서 피타바스타틴의 당뇨병 발생 상대위험도는 아토르바스타틴 대비 31%, 로수바스타틴 대비 26% 낮았다.

REPRIEVE

한편 박 교수는 피타바스타틴의 심혈관질환 예방효과를 입증한 가장 최근의 근거로 REPRIEVE 연구결과를 소개했다. 연구에서는 심혈관질환 발생 위험이 높은 HIV 환자에서 피타바스타틴 4mg의 유효성과 안전성을 평가했다. 결과는 피타바스타틴군에서 위약 대비 MACE(주요심혈관사건)가 35%, 사망위험은 21% 낮은 것으로 나타났다. 박 교수의 설명에 따르면, HIV 환자들이 처방받는 항바이러스요법(antiretroviral therapy)은 약물상호작용으로부터 자유롭지 못해 부작용 위험에 노출돼 있다. 하지만 피타바스타틴은 대부분 UGT로 대사돼 약물상호작용의 위험이 낮아 이번 연구의 시험약물로 선택됐다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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