Q. TG가 심혈관질환 예방의 타깃인 이유는?

이상지질혈증 치료에 있어 LDL콜레스테롤(LDL-C)을 낮게 유지할수록 심혈관질환 예방에 도움이 된다는 ‘The Lower, The Better’ 개념이 정설로 인정받고 있다. 그런데 실제 임상현장에서는 스타틴으로 LDL-C를 충분히 조절했음에도 심혈관질환이 이환·재발하는 경우가 있다.

이를 ‘잔존 심혈관질환 위험(residual cardiovascular risk)’이라 하는데, 스타틴 치료에 따른 심혈관질환 위험감소 혜택이 30~40%에 그치기 때문이다. 즉 나머지 60~70%는 스타틴 치료에도 심혈관질환 발생위험이 여전하다는 것이다. 이 잔존 위험을 줄이기 위한 새로운 타깃으로 중성지방이 지목되고 있다.

Q. 고중성지방혈증과 심혈관질환 위험의 상관관계는?

LDL-C 입자의 성상에 따라 죽상동맥경화증의 위험도가 달라진다. LDL-C의 성상이 작고 단단한 입자인 small-dense LDL로 많이 채워질수록 죽상동맥경화증 및 이로 인한 심혈관질환위험이 더 높아진다. 특히 중성지방 수치가 높아질수록 small-dense LDL의 비중도 따라서 증가한다.

일례로 LDL-C 수치가 100mg/dL로 같은 두 환자라도, 중성지방이 250~300mg/dL을 넘는 경우는 130mg/dL로 정상수치인 경우와 비교해 small-dense LDL의 비중이 더 높게 나타난다. 때문에 중성지방 조절을 통해 LDL-C의 성상을 개선하는 것이 심혈관질환 예방에 있어 매우 중요하다.

Q. 고중성지방혈증 치료에 권고되는 약제는?

스타틴 치료로 LDL-C가 조절된 상태에서 중성지방이 경계치를 넘어서는 환자에게는 생활요법과 함께 피브레이트나 오메가-3지방산 제제를 처방하도록 권고한다.

오메가-3지방산은 중성지방이 높은 환자의 대사를 촉진시켜 밖으로 배출시키는 기전이다. 반면 피브레이트는 중성지방의 전구물질인 VLDL의 합성을 줄여 수치를 낮추는 특성이다. 따라서 중성지방이 이미 높아져 있는 환자라면 오메가-3지방산 제제를 먼저 쓰는 것이 합리적인 선택이라 생각된다.

Q. 오메가-3지방산 제제의 임상근거는?

상충되는 결과가 혼재돼 있다. JELIS 연구에서는 아이코사펜타엔산(EPA) 1일 1800mg을 투여한 결과 관상동맥사건 위험을 19%까지 유의하게 감소시킬 수 있었다. 아시아인에서 중간용량 오메가-3지방산의 효과를 확인했다는데 의미를 둘 수 있다.

REDUCE-IT 연구에서는 EPA 1일 4000mg을 투여했고, 유의한 심혈관사건 예방효과(25%↓, P＜0.001)를 볼 수 있었다. 다만 최근의 STRENGTH 연구에서는 오메가-3지방산 전략으로도 심혈관사건 위험을 줄이지 못했다.

Q. 성분에 따른 효과의 차이가 있을 수 있는지?

오메가-3지방산은 ALA(alpha-linolenic acid)·EPA (eicosapentaenoic acid)·DHA(docosahexaenoic acid) 등 세 가지 성분으로 구성되는데, 이 중 EPA와 DHA가 중성지방 조절에 주로 사용된다. EPA는 혈관의 구성물질이기 때문에 혈관의 구조·기능적 개선에 기여할 개연성이 있다고 본다. 염증 및 혈관확장과 관련된 신호전달경로에 영향을 미쳐 혈관건강에 도움을 줄 수 있다는데 동의한다. 한편 DHA는 신경세포(neuron)의 구성성분인 만큼, 신경보호효과와 같은 추가적인 혜택을 기대할 수 있다.

Q. 여러 연구를 모아 메타분석을 진행한 이유는?

스타틴 치료를 받는 이상지질혈증 환자의 잔존 심혈관질환 위험을 극복하기 위한 방안으로 중성지방에 주목했다. 특히 오메가-3지방산과 관련한 연구결과들이 상충되기 때문에, 실제 중성지방 조절이 필요한 환자에게 적합한 성분과 용량, 그리고 혜택과 위험의 실체에 대한 답변을 드리고자 300명 이상의 환자를 1년 이상 추적관찰한 연구들을 모아 메타분석했다.

전체결과는 오메가-3지방산 치료를 통해 심근경색증 위험이 17% 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 여기서 중요한 포인트는 바로 용량이다. 과거 영국 옥스포드대학 연구팀이 오메가-3지방산을 대상으로 용량의존분석을 진행한 바 있는데, 여기서는 EPA 단독제 1일 2000mg 이상이면 효과가 있을 것으로 제안됐다.

이번 메타분석에서도 같은 분석이 이뤄졌다. 그 결과 EPA+DHA 병용제에서도 효과의 판단기준으로 2000mg이 제시됐다. 이상의 결과에 근거했을 때, 오메가-3지방산이 심혈관질환 예방 측면에서 의학적으로 의미를 가지려면 1일 2000mg 이상은 투여해야 할 것으로 판단된다.

Q. 심방세동 위험에 대한 평가는?

오메가-3지방산과 심방세동 위험증가의 연관성에 대해서는 보다 신중한 접근이 요구된다. 오메가-3지방산이 무조건 심방세동 위험을 높이는 것이 아니다. 용량에 따라 위험도가 달라질 수 있다.

과거 오메가-3지방산은 부정맥 개선에 도움이 되는 약제로 알려져 있었다. 최근 미국심장학회(ACC) 저널 JACC 2023에 게재된 연구를 봐도, 5만명 이상을 대상으로 10년 이상 추적관찰한 결과 EPA·DHA·EPA+DHA 모두 심방세동 위험이 오히려 낮은 것으로 나타났다.

기전 상으로는 오메가-3지방산의 용량이 너무 과해도, 하루 복용량이 너무 적어도 심방세동 위험도에 영향을 주는 것으로 보인다. 우선 너무 과도한 용량은 심혈관질환 위험을 줄일수는 있겠으나, 심방세동 위험을 증가시킬 수 있다는데 동의한다. 따라서 위험 대비 혜택을 극대화시킬 수 있는 적정용량의 제안이 선결돼야 한다. 이번 메타분석에서는 위험은 줄이고 효과는 담보할 수 있는 기준용량으로 1일 2000mg이 제시됐다.

Q. 오메가-3지방산의 순응도 측면은 어떤지?

순응도 측면에서도 오메가-3지방산이 더 유리할 수 있다. 일례로 본인에게 내원하는 환자의 30%가량은 이미 오메가-3지방산 보충제의 복용경험이 있는 경우다. 시중에 판매되는 보충제를 경험한 사례가 그 만큼 많고, 이러한 환자들의 입장에서 보면 오히려 오메가-3지방산 처방시 순응도가 더 좋을 수도 있다.

오메가-3지방산을 미리 체험한 환자들은 처방약제에 대한 거부감이나 반대의사가 전혀 없다. 특히 최근 제형농축기술의 발전으로 오메가-3지방산 처방약의 사이즈가 많이 줄어 순응도에 미치는 영향도 긍정적이다. 미니연질캡슐과 같은 제형기술의 진보도 오메가-3지방산 처방약의 순응도 제고에 기여할 수 있을 것으로 전망된다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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