혈당·지질·혈압·체중

2형당뇨병 치료의 주된 목적은 혈당조절을 통해 혈관질환 이환 또는 사망으로 가는 길을 사전에 차단하는 데 있다. 당뇨병 환자의 대부분이 미세혈관 또는 대혈관합병증으로 사망에까지 이른다. 당뇨병 환자의 대혈관합병증, 즉 심혈관질환 이환이나 사망을 예방하는 데 있어 혈당조절만으로는 부족하다는 주장도 점차 설득력을 얻고 있다. 당뇨병에 이상지질혈증·고혈압·비만과 같은 심혈관질환 위험인자들이 동반이환되는 경우가 많기 때문인데, 혈당조절에 더해 콜레스테롤·혈압·체중 등의 관리도 함께 이뤄져야 한다는데 중지가 모이고 있다.

당뇨병·이상지질혈증 동반 병태생리

이상지질혈증도 당뇨병 환자의 대혈관합병증 예방을 위해 반드시 잡아야 하는 심혈관질환 위험인자 중 하나다. 그 만큼 당뇨병과 이상지질혈증의 동반이환 사례가 많기 때문이다. 당뇨병과 이상지질혈증의 동반이환 가능성이 높은 이유에는 복부비만과 2형당뇨병의 원인인 인슐린저항성에서 이상지질혈증의 구성인자인 중성지방(TG)에 이르기까지 복잡한 연결고리가 작용하고 있다.

두 만성질환의 동반이환에는 지방대사와 인슐린저항성 병태생리가 핵심으로 자리한다. 일단 복부비만에 의해 인슐린저항성이 발생하면 이상지질혈증의 주요인자인 중성지방(TG)이 상승하고, 연이어 HDL콜레스테롤(HDL-C)은 감소한다. 여기에 LDL 입자가 더 작고 단단해지는데(small-dense LDL), 이 경우 LDL콜레스테롤(LDL-C) 수치가 100mg/dL로 같더라도 죽상동맥경화증 위험도는 더 높아진다.

당뇨병 환자 이상지질혈증 치료

대한당뇨병학회의 ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2020’에 따르면, 2016~2018년 LDL콜레스테롤을 기준으로 당뇨병 유병자의 72%가 고콜레스테롤혈증을 동반하고 있었다. 이 경우 심혈관질환 위험도가 더욱 높아져 혈당과 콜레스테롤의 조절이 더 힘들어진다. 일례로 당뇨병 유병자 중 LDL콜레스테롤을 100mg/dL 미만까지 낮추고 유지하는 조절률은 53%에 불과하다.

한국지질·동맥경화학회의 ‘Dyslipidemia Fact Sheets in Korea 2020’에서도 비슷한 경향이 관찰된다. 일반적으로 LDL콜레스테롤 수치가 160mg/dL을 넘는 경우에 고LDL콜레스테롤혈증으로 진단하고 이들을 이상지질혈증 환자라고 칭한다. 팩트시트에서는 당뇨병 환자 가운데 LDL콜레스테롤이 160mg/dL 이상인 경우가 전체의 69.2%로 나타났다. 당뇨병 환자에서 이상지질혈증이 동반될 가능성이 절반을 훌쩍 넘어서는 것이다.

또 학계에서는 당뇨병 환자의 경우 LDL콜레스테롤을 100mg/dL 미만으로 조절하도록 권고하고 있다. 그런데 팩트시트에서 당뇨병 환자 가운데 LDL콜레스테롤이 100mg/dL을 넘는 경우가 전체의 86.4%로 거의 대부분을 차지하고 있다. 이는 당뇨병 환자에서 LDL콜레스테롤의 조절이 제대로 이뤄지지 않고 있다는 것을 의미한다.

엄격 목표치 → 강한 치료전략

이에 따라 심장학·내분비학계에서는 당뇨병 환자에게 강력한 LDL콜레스테롤 조절을 주문하고 있다. 또 이를 달성하기 위해 고강도 스타틴 단독 또는 중강도 스타틴 + 비스타틴계 지질치료제 병용 등 강도 높은 치료를 앞세우는 것이 최근의 패러다임이다.

미국임상내분비학회(AACE)는 이상지질혈증 가이드라인에서 심혈관질환 극위험군(extreme)을 신설해 역대 최저치의 LDL콜레스테롤 목표치를 제시한 바 있다. 극위험군은 △불안정형 협심증을 포함한 진행성 ASCVD를 겪고 있는 환자그룹이다. △당뇨병 또는 만성신장질환(CKD) 동반한 ASCVD 병력자와 ASCVD 조기 발병력(남성 55세, 여성 65세 미만)의 환자그룹도 극위험군에 속한다. 이 위험도 분류를 적용하면 당뇨병을 동반한 ASCVD 환자는 극위험군으로 보고 LDL콜레스테롤을 55mg/dL까지 낮춰야 한다.

특히 현단계에서 당뇨병 환자의 LDL콜레스테롤 목표치 달성을 위한 약물치료 전략으로 콜레스테롤합성억제제 스타틴에 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브와 같은 비스타틴계 지질치료제를 더하는 강력한 병용·복합제 전략이 새로운 치료옵션으로 부각되고 있다.

스타틴 + 에제티미브

미국당뇨병학회(ADA)는 매년 업데이트되는 당뇨병 가이드라인에서 “10년내 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 발생위험이 20% 이상인 당뇨병 환자의 경우 LDL콜레스테롤 수치를 50% 이상 감소시키기 위해 최대내약용량 스타틴에 에제티미브를 더하는 것이 타당할 수도 있다”고 권고했다.

특히 ASCVD 병력의 당뇨병 환자들은 심혈관질환 초고위험군으로 간주해 스타틴과 비스타틴계의 병용을 적용하도록 주문했다. 일례로 최대내약용량 스타틴 치료에도 LDL콜레스테롤이 70mg/dL 이상인 경우 비스타틴계 지질치료제를 더해 치료하도록 권고했다.

한편 병용요법이 직면하고 있는 도전의 하나는 각각의 약물을 별도로 여럿 복용할 경우 늘어나는 약물갯수에 따른 순응도의 문제다. 고령층을 포함한 대사증후군 환자들이 대부분 복용해야 하는 약물의 개수에 부담을 호소하고 있는 것이 현실이다. 이는 곧 순응도 하락으로 이어지기 때문에 당뇨병과 이상지질혈증이 동반이환된 환자에서 두 가지 이상의 약물을 하나의 정제로 혼합한 단일제형복합제(SPC, single pill combination)에 대한 관심이 커지고 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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