잔여 심혈관질환 위험

심장학·내분비학계에서는 복합형 이상지질혈증을 치료하고 심혈관질환 위험을 줄이기 위해서는 LDl콜레스테롤 강하기전의 스타틴과 중성지방 조절기전의 약제를 합친 복합형 약물전략을 적용해야 한다는 견해가 지배적이다. 복합형 질환에 복합형 약물전략을 적용하라는 의미다.

물론 고중성지방혈증의 1차치료에도 역시 스타틴이 먼저 사용된다. 하지만 LDL콜레스테롤 강하기전의 스타틴 만으로는 중성지방과 HDL콜레스테롤의 문제까지 겹쳐진 복합형 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 위험을 줄이기 어렵다는 것이 중론이다.

스타틴으로 예방할 수 있는 심혈관질환의 범위가 30~40% 정도인데, 복합형 이상지질혈증 환자의 경우 나머지 60~70%가량의 잔여 심혈관질환 위험(residual cardiovascular risk)을 반드시 고려해야 한다는 목소리가 높다. 잔여 위험을 극복하기 위한 방편으로 중성지방과 HDL콜레스테롤까지 종합적으로 조절해 나머지 심혈관질환 위험까지 모두 막아야 한다는 주장도 거세다. 이에 따라 복합형 이상지질혈증 환자의 치료에는 스타틴에 더해 중성지방을 조절할 수 있는 약제를 병용해야 한다는 주장도 점차 설득력을 얻고 있다.

고중성지방혈증에서 스타틴?

특히 한국인 이상지질혈증 환자를 대상으로 중성지방 조절의 심혈관 혜택을 관찰한 연구가 보고된 후 피브레이트나 오메가-3지방산 제제와 같은 비스타틴계 지질치료제의 유효성과 안전성에 대한 재조명이 한창이다. 한국인 심근경색증 환자를 대상으로 한 KAMIR(Korea Acute Myocardial Infarction Registry) 연구는 중성지방과 HDL콜레스테롤 수치에 따라 스타틴의 심혈관 혜택이 어떻게 달라지는 지를 보여준 대표적 사례다.

KAMIR 분석결과, 스타틴 단독치료는 고중성지방·저HDL콜레스테롤 환자에서 심혈관질환 위험감소 혜택을 유도하지 못하는 것으로 보고됐다. 연구에서 모든 급성 심근경색증 환자들은 중성지방과 HDL콜레스테롤 수치에 따라 4개 그룹으로 분류됐다. 먼저 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증이 모두 없는 A그룹에서는 스타틴 치료 시 주요심혈관사건 상대위험도가 31% 유의하게 감소했다(P=0.003).

이에 반해 고중성지방혈증이나 저HDL콜레스테롤혈증, 또는 둘 모두를 갖고 있는 그룹에서는 스타틴의 임상혜택이 관찰되지 않았다. 고중성지방혈증이 있는 B그룹(0.912, P=0.651)과 저HDL콜레스테롤혈증이 있는 C그룹(0.952, P=0.839) 모두 통계적으로 유의미한 심혈관사건 감소혜택에 도달하지 못했다. 특히 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증이 동반이환된 D그룹의 경우, 통계적으로 유의미하지 않은 수준에서 심혈관사건 위험이 1.26배 증가했다(1.257, P=0.404).

피브레이트

이러한 연구결과에 근거해 스타틴이 커버하지 못하는 중성지방과 HDL콜레스테롤 영역을 담당해 줄 비스타틴계 지질치료제에 대한 요구가 계속되고 있다. 현재까지는 피브레이트 제제가 스타틴과 병용 시에 고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 환자의 심혈관질환 위험을 유의하게 줄여주는 약제 중 하나로 알려져 있다.

한국지질·동맥경화학회 지침에 따르면, 피브레이트 제제는 고중성지방혈증에 투여할 수 있으며 LDL콜레스테롤과 중성지방이 동시에 증가돼 있는 혼합형 이상지질혈증 환자에서 스타틴과 병용투여할 수 있다. 특히 중성지방이 높고 HDL 콜레스테롤이 낮은 환자에서 심혈관 위험도를 낮출 가능성이 있다.

중성지방 저하기전의 페노피브레이트는 임상연구를 통해 고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 환자에서 심혈관질환 예방효과를 검증받은 바 있다. ACCORD-Lipid 연구의 일부 환자그룹에서 심혈관 임상혜택이 입증된 것이다. 스타틴으로 치료를 받고 있는 제2형당뇨병 환자들을 페노피브레이트와 위약군으로 나눠 치료·관찰한 결과, 중성지방 204mg/dL 이상·HDL콜레스테롤 34mg/dL 이하인 하위그룹에서 페노피브레이트 병용군의 심혈관사건 빈도가 위약군에 비해 31% (P=0.03) 유의하게 감소했다.

최근에는 한국인 대상 관찰연구에서 스타틴과 페노피브레이트 병용·복합제 요법의 심혈관질환 위험감소 혜택이 보고된 바 있다. BMJ에 발표된 ECLIPSE-REAL 연구가 그 주인공으로, 한국인 건강검진 코호트를 정밀분석한 결과 스타틴 + 페노피브레이트 복용그룹의 심혈관질환 상대위험도가 스타틴 단독그룹에 비해 유의하게 낮은 것으로 확인됐다.

오메가-3지방산

한편 한국지질·동맥경화학회의 이상지질혈증 진료지침 제5판에서는 스타틴 치료에도 고중성지방혈증이 지속되는 경우에 사용할 수 있는 약제로 아이코사펜트에틸(icosapent ethyl, IPE) (IIb, B), 피브린산유도체(IIb, B), EPA/DHA 혼합제(IIb, E)가 권고등급과 권고수준을 달리해 권고됐다. 아이코사펜트에틸은 오메가-3지방산의 일종으로 고순도 EPA(highly purified eicosapentaenoic acid ethyl ester) 성분이다.

이 약제는 REDUCE-IT 연구결과에 근거해 이상지질혈증 진료지침 권고안에 이름을 올렸다. 연구에서 아이코사펜트에틸은 위약 대비 심혈관질환(1차종료점 심혈관 사망, 심근경색증, 관상동맥 재개통술, 불안정형 협심증) 상대위험도를 25% 유의하게 낮추는 것으로 나타났다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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