그림. GERD 진단·치료 알고리듬

정의·역학

1. GERD

“위식도역류질환(GERD)은 위 내용물이 식도나 구강으로 역류해 불편한 증상이나 합병증을 유발하는 질환이다.”

GERD는 상부 위장관에서 발생하는 일반적인 장애로, 건강 관련 삶의 질에 부정적인 영향을 미치고 의학적 비용도 증가시킨다. 권고사항에 제시된 GERD 정의는 2006년 발표된 몬트리올 정의 이후 대부분의 가이드라인에서 수용하고 있다.

2. NERD

“비미란성 역류질환(NERD)은 내시경검사에서 식도점막 손상이 관찰되지 않지만, 24시간 보행성 식도산도(pH)-임피던스 검사에서 비정상적으로 증가된 위식도 역류를 보이면서 불편한 역류증상이 있는 경우로 정의 한다.”

GERD 분류에는 내시경검사로 확인한 점막돌파가 없는 NERD가 포함된다. 역류성 식도염의 중증도는 LA 분류(A부터 D로 분류, 염증의 중증도 및 확장성 증가)를 따른다. 하부식도점막의 최소 변화는 점막돌파로 간주하지 않는다. 전형적인 역류증상을 가지고 있는 대부분 환자들은 내시경적으로 미란성 식도염의 소견이 확인되지 않는다.

이러한 환자군은 일반적으로 NERD로 간주한다. NERD는 pH나 24시간 활동 pH 임피던스 관찰결과 비정상적으로 증가된 산노출과 관련된 증상이 있을 경우에도 진단할 수 있다. 최근 연구에서 NERD는 여러 병태생리학과 임상적 차이를 보이기 때문에 24시간 활동 pH 임피던스 관찰을 통해 더 명확하게 분류해야 한다는 지적이다.

3. 역류 과민성

“역류 과민성은 병적으로 증가된 위식도 역류는 없으나 생리적 역류로 인해 가슴쓰림이나 흉통이 발생하는 경우로 정의한다.”

역류 과민성은 Rome Ⅳ 분류에서 소개된 새로운 기능성 식도장애로 구분됐다. 역류 과민성은 pH 또는 24시간 pH 임피던스 관찰결과가 정상임에도 가슴쓰림, 흉통 등 흉골후방 증상이 있는 경우로 정의된다. 이에 역류 과민성 환자에서는 구조적 변화, 호산구성 식도염, 주요 운동장애(식도이완불능증, 원위부 식도경련 등)가 없어야 한다. 또 진단 전 6개월 중 3개월은 증상발현이 있었어야 한다.

4. 기능성 가슴쓰림

“기능성 가슴쓰림은 흉골 뒤쪽으로 타는 듯한 불편감이나 통증이 있으나 GERD가 없고 위산분비억제제에도 증상이 완화되지 않는 경우로 정의한다.”

기능성 가슴쓰림은 24시간 활동 pH 임피던스 관찰결과에서 GERD가 없는 산분비치료에도 증상의 완화가 없는 환자에서 흉골후방의 불편감이나 통증이 있는 경우로 정의됐다. 기능성 가슴쓰림도 가슴쓰림으로 설명될 수 있는 구조적 변화, 호산구성 식도염, 주요 운동장애는 없어야 한다. 1주 2회 이상의 빈도로 진단 전 6개월 시점에서 3개월은 증상이 나타나야 한다는 점도 강조됐다.

5. 불응성 GERD

“표준용량의 위산분비억제제를 8주 이상 투여했음에도 증상이 지속되는 경우를 불응성 GERD로 정의한다.”

아직 난치성(불응성) GERD에 대해서는 도출된 합의가 없다는 것이 지침의 설명이다. 정의, 치료전략, 증상빈도, 치료반응의 정도 등이 아직 명확하지 않기 때문이다. 일부 연구에서는 1일 1회 PPI 전략에 반응이 없는 경우를 난치성으로 정의하고 있지만, 다른 연구에서는 1일 2회 PPI 전략에 부분 반응을 보이거나 불충분 반응을 보이는 경우를 난치성 증상이라고 제시했다.

난치성을 정의하기 위한 PPI 투여기간에 대해서는 4주부터 12주까지 다양하게 제시되고 있다. 아시아에서는 산억제제 표준용량으로 8주 이상 치료했음에도 치료반응이 부분적으로 나타나거나 부족한 경우를 난치성 GERD로 정의하는게 적합하다고 정리했다.

6. 식도 외 증상

“GERD는 기침, 천식, 쉰 목소리 또는 비심인성 흉통과 같은 다양한 식도 외 증상을 유발할 수 있다. GERD의 식도 외 증상은 전형적인 증상을 동반하거나 동반하지 않을 수 있다.”

GERD는 전형적인 증상 뿐만 아니라 호흡기 등 식도 외 증상도 유발할 수 있다. 이전 연구들에서는 만성기침, 천식, 수면장애, 치과적 미란, 쉰목소리(hoareseness), 히스테리구(globus sensation) 등도 식도 외 증상으로 꼽혔다.

특히 기침, 천식, 쉰목소리, 비심장성 흉통은 GERD에서도 흔하게 나타난다. 아시아에서 식도 외 증상에 대한 연구는 제한적인 가운데 한국에서 진행된 식도 외 증상에 대한 연구에서 유병률은 74.4%로 나타난 바 있다. 가장 많이 나타난 증상은 히스테리구, 흉퉁, 기침, 쉰목소리, 쌕쌕거림(wheezing) 등으로 정리됐다.

7. 유병률

“GERD의 유병률은 아시아 국가에서 증가하고 있다.”

아시아 지역에서 GERD 유병률은 증가하는 경향을 보이고 있다. 인구 기반 연구에서 증상 근거 GERD는 동아시아의 경우 2005년 이전 2.5~4.8%에서 2005~2010년에 5.2~8.5%로 증가한 것으로 나타났다. 동남아시아와 서아시아의 GERD 유병률은 동아시아보다 훨씬 높게 나타난다. 특히 동아시아에서는 건강검진에서 미란성 식도염의 유병률이 높은 것으로 나타났다.

한국에서 다기관 다분야 연구를 검토한 결과 미란성 식도염 유병률은 1995년 1.8%, 2000년 5.9%, 2005년 9.1%로 점진적으로 증가하는 경향을 보였다. 중국에서 진행된 회귀분석 연구에서도 미란성 식도염 발생률이 증가하는 것으로 나타났다.

싱가포르의 설문조사에서도 역류성 질환 발생률이 증가했고, 대만 연구에서도 식도염 유병률이 증가하는 것으로 보고됐다. 건강검진을 받은 환자들을 대상으로 한 관찰연구에서 GERD, NERD, ERD 모두 2000~2009년 대비 2010~2019년에 유병률이 증가한 것으로 나타났다(6.0%→15.0%, 4.0%→8.0%, 7.0%→10.0%).

 진단

8. 진단 설문지

“진단 설문지는 GERD를 진단하는 데 유용하다.”

GERD의 진단·평가를 위해 여러 종류의 설문조사 방법이 개발돼 왔다. 이 도구들은 위장관 증상, 식도 또는 식도 외 증상, 삶의 질, 치료에 대한 반응, 증상 프로파일을 확인하는 데 사용될 수 있다. 특히 설문조사는 진단의 정확성을 높일 수 있다는 점에 의미가 부여됐다.

구조적인 설문조사는 적절한 산분비 약물을 고르는데 도움이 되고 이는 결과적으로 진단의 질 개선으로 이어지게 된다는 것이다. 임상현장에서는 GerdQ and Reflux Disease Questionnaire (RDQ), a Self-evaluation Questionnaire for GERD(SEQ-GERD), GerdQ 등이 사용된다.

9. PPI 검사

“전형적인 GERD 증상이 있는 환자에서 진단을 위해 표준용량의 프로톤펌프억제제(PPI)를
2주간 사용하는 검사는 GERD 진단에 민감하고 실용적인 방법이다.”

가슴쓰림과 산역류는 GERD의 가장 중요한 증상으로 꼽힌다. 이런 증상들은 GERD 진단에서 62.0%의 민감도, 67.0%의 특이도를 보인다. 이와 함께 PPI 평가는 전형적인 GERD 증상을 보이는 환자에서 추가적인 평가없이 적용할 수 있다. PPI 평가 후 증상 개선에 대한 민감도는 78.10%, 특이도는 44.0%로 나타난다.

17개 연구의 메타분석에서 GERD에 대한 경험적 PPI 치료전략의 효과를 평가한 결과 PPI 검사는 민감도는 높이고 특이도는 낮추는 것으로 나타났다. PPI 용량 및 치료기간은 민감도와 특이도에 영향을 미치지 않았다. 단 비정형 증상(흉통, 만성 기침, 후두염)에는 낮은 반응도를 보인다. 또 역류 과민성도 PPI 평가에서 반응을 보여 GERD 과잉진단의 가능성을 보인다.

10. 내시경검사

“GERD를 진단하고 다른 기질적 질병을 배제하기 위해 상부위장관 내시경 및 조직생검을 권고할 수 있다.”

내시경검사는 GERD 증상을 보이는 환자의 식도점막 손상을 평가하는 도구로 사용돼 왔다. 하지만 최근 가이드라인에서는 전형적인 증상을 보이는 GERD에서 내시경 평가는 별도로 권고되지 않았다. PPI에 반응을 보이지 않는 전형적 GERD 증상소견을 보이는 환자에서는 GERD 진단과 식도의 기저질환을 확인할 것을 권고하고 있다.

이와 함께 내시경 생검은 미란성 식도염, 소화성 협착, 식도암, 바렛식도, 호산구성 식도염 등을 진단하는 가장 정확한 도구다. 특히 국내에서도 호산구성 식도염이 증가하는 양상을 보이고 있는 가운데 역류성 식도염 환자 중 삼킴곤란이 있는 환자에게 생검이 권고된다.

또 내시경 생검은 NERD, 역류 과민성, 기능성 가슴쓰림 등의 감별에도 유용하다는 점도 언급했다. 한편 컨센서스에서는 조직학적 발견은 GERD 진단의 민감도와 특이도에는 영향을 미치지 않는다면서 주기적인 생검은 GERD 진단 목적으로는 권고하지 않았다.

11. 내시경 추적검사

“장분절 바렛식도는 상부위장관 내시경 추적검사를 시행한다.”

바렛식도에 대한 내시경 추적관찰의 영향에 대해서는 명확하지 않지만, 서양의 가이드라인에서는 소화기 내시경 추적관찰을 권고하고 있다. 추적관찰을 통해 바렛식도 환자의 사망률을 감소시킬 수 있다는 것이다.

관련 메타분석에서는 내시경 추적관찰이 식도암 관련 사망률 및 모든 원인 사망의 위험을 감소시킨 것으로 나타났다. 하지만 모든 바렛식도 환자에게 권고할지에 대해서는 아직 논란이 있다. 이런 가운데 최근의 메타분석에서는 장분절 바렛식도에서 식도암 위험도가 더 높은 것으로 나타나 이를 기반으로 권고사항을 제시했다.

12. 24시간 보행성 pH 임피던스 검사

“24시간 보행성 식도산도(pH)-임피던스 검사는 PPI 치료에 반응하지 않는 위식도 역류증상의 감별진단에 유용하다. 항역류수술 전 GERD의 진단을 위해서도 24시간 보행성 pH-임피던스 검사가 필요하다.”

치료가 어려운 GERD 증상의 다양한 기전으로는 부정확한 진단, 부족한 산억제, 약한 비산성 역류, 기능성 질환의 동반 등이 있다. GERD 진단은 병리학적 역류가 없는 증상에 대한 평가에 의존하게 된다. 그리고 식도운동장애에 대한 증상은 역류성 증상으로 오해될 수도 있다.

이에 증상에 대한 철저한 재평가가 필요하고 가능한 대체 진단에 대해서도 고려해야 한다는 설명이다. 또 낮은 순응도와 부적절한 용량도 치료실패에 영향을 미치는 인자라는 점을 강조했다. 이와 함께 상부 내시경검사를 통해 비역류성 식도장애를 배제하고, 24시간 활동 pH 임피던스 관찰을 통해 병태생리학적 상태를 결정하기 위한 목적으로 권고했다.

13. 식도산노출시간

“24시간 보행성 식도산도(pH)-임피던스 검사에서 식도산노출시간 ≥ 4%는 아시아 성인에서 병적인 산역류로 판단할 수 있다.”

24시간 활동 pH 임피던스 관찰은 GERD 진단을 명확하게 할 때 일반적으로 고려할 수 있다. 특히 이 평가는 환자의 역류성 특징 및 증상과의 연관성을 확인하는데도 사용할 수 있다. 역류 관찰을 통해 GERD의 병리학적 원인이 과도한 식도 산노출 시간인지 역류사건인지 확인할 수 있기 때문이다.

동시에 약물 및 수술적 역류치료에 대한 반응도 예측할 수 있다. 과도한 식도 산노출 시간의 기준에 대해서는 19개 아시아 연구들을 메타분석해, 4% 이상일 경우 비정상으로 간주하도록 했다. 단 이는 비정상적인 기준을 제시한 것으로 GERD 증상을 유발하는 역가가 아니라는 점을 부연했다.

이와 함께 과도한 식도 산노출 시간이 명확하지 않을 때 보조적인 평가도구로 사용하지만, 추가적인 진단혜택은 명확하지 않다는 점도 적시했다. 한편 pH 기반 역류관찰 단독요법과 비교했을 때 24시간 활동 pH 임피던스 관찰은 산도와 무관하게 모든 종류의 역류(액체, 가스, 혼합형)를 확인할 수 있다.

14. 식도내압검사

“식도내압검사는 식도의 연동기능을 평가하고 다른 식도운동질환을 감별하는 데 유용하며,
특히 항역류수술 전에는 식도내압검사를 시행할 것을 권고한다.”

식도내압검사는 pH-임피던스 카테터의 정확한 부착을 확인하기 위해 사용하고, 충분한 기간 동안 산억제치료를 받았음에도 증상이 남아 있는 환자의 평가에도 적용된다. 식도내압검사는 삼킴장애, 원위부 식도경련, 과수축장애에 대한 정보를 제공해 준다.

이에 압력측정은 수술 전에 식도 운동장애를 배제하고 연동성 회복의 타당성을 구축하기 위해 고려해야 한다. 비효과적인 식도운동은 GERD 환자에서 가장 흔하게 나타난다. 특히 식도청소능에 장애가 있고, 식도청소를 지연시켜 역류가 식도점막을 손상시킬 수 있다. 단 GERD 환자와 건강한 환자 사이에서 중복을 고려해야 할 부분들이 있어서 GERD 진단에서 식도 압력측정의 임상적 유용성은 제한적인 것으로 부연됐다.

15. 임피던스 검사지표

“원위부 식도의 기저 임피던스 값과 역류 후 삼킴유발 연동파 지수 등의 임피던스 검사지표는 GERD의 진단에 도움을 줄 수 있다.”

베이스라인 임피던스와 역류후 삼킴유발성 점막파는 GERD 진단을 위한 추가적인 진단검사로 제시됐다. 베이스라인 임피던스는 거시적인 손상이 없어도 식도점막의 삼투성을 반영해준다.

또 역류후 삼킴유발성 점막파는 식도역류청소능의 완결성을 평가할 수 있다. 또 이 파라미터들은 미란성 식도염 환자나 비미란성 역류질환 환자를 구분할 수 있고, 베이스라인 점막 임피던스는 치료반응에 대한 예측도 할 수 있지만, 일반적으로 외래현장에서 활용하기는 아직 제한적인 상황이다.

 치료

16. 체중감소

“체중감량은 과체중 또는 비만 환자에서 GERD의 증상을 호전시킨다.”

 비만은 GERD의 위험인자로 간주된다. 과체중과 비만은 복부압력을 높이고 틈새탈장 발생위험도 높인다. 여러 인구 기반 연구에서 체질량지수(BMI)와 GERD의 연관성도 발표된 바 있다. 역학연구에서도 비만 환자에서 비비만 환자 대비 GERD 유병률이 높은 것으로 나타났다.

게다가 체중감소의 GERD 치료효과는 여러 연구에서 입증된 바 있다. 전반적으로 다양한 전략들을 적용한 결과 체중과 복부지방 감소는 전체 역류시간 감소와 연관성을 보였다. 컨센서스에서는 생활습관개선을 통한 체중감소가 GERD 환자의 증상관리를 위해 권고되지만, 장기간 영향에 대한 자료는 제한적이라며 추가적인 근거가 필요하다고 덧붙였다.

17. 18. 19. 20. PPI 치료

“GERD의 초기치료로 4주에서 8주의 1일 1회 표준용량 PPI 제제 투여를 권고한다.”

“표준용량 PPI에 적절한 반응을 보이지 않는 GERD 환자에게 표준용량 두배의 PPI가 효과적일 수 있다.”

“NERD와 경한 미란성 역류질환(ERD)의 PPI 장기 유지요법으로 필요시 요법은 지속적인 매일 투여요법과 비슷한 효과를 보인다.”

“PPI는 전형적인 위식도 역류증상을 동반하는 비심인성 흉통 환자에게 권장된다.”

역류성 식도염 환자에서 1일 1회 표준용량 PPI는 미란성 역류환자의 70~80%에서 증상완화를, 비미란성 역류질환 환자에서는 60%의 증상완화를 보였다. 단 PPI 표준용량으로 인한 치료실패율은 20~40% 수준으로 보고되고 있다.

H2수용체길항제(H2RA)와 비교했을 때 PPI는 뛰어난 효과를 보인다. 미란성 식도염에서 PPI는 H2RA 대비 증상조절과 점막회복에 더 뛰어난 효과를 보였다. NERD에서도 PPI는 H2RA 대비 더 뛰어난 역류증상 완화효과를 보였다.

GERD는 만성질환으로 PPI로 충분히 증상이 조절되고 점막이 치료되도 50~80%의 환자에서 재발한다. 이에 일반적으로 역류증상이 지속될 경우와 바렛식도에서 만성적 산역류로 인한 식도암 증가 등 합병증 예방을 위해 장기간 GERD 관리가 필요하게 된다.

GERD의 장기간 유지치료에는 다양한 형태의 전략이 적용되고 있다. 필요에 따라 투여하는 전략, 간헐적 투여전략, 역가에 따른 치료전략 등이 있다. 필요에 따라 치료하는 전략은 1일 1회 지속적으로 치료하는 전략과 비교했을 때 필요에 따른 치료전략의 PPI 치료실패율이 높았지만 장기간 GERD 관리 측면에서 환자의 선호도, 비용 대비 효과 등을 감안했을 때 지속적 치료전략과 비교할 수 있을 정도고, 비미란성 역류질환과 경증 미란성 식도염에 대한 하위분석에서도 유의한 차이가 나타나지 않았다. 단 미란성 식도염 치료에서는 지속적 치료전략이 필요에 따른 치료전략보다 우위를 보였다.

GERD는 비심장성 흉통의 주요한 원인 중 하나이기 때문에 GERD에서 비심인성 흉통에 대한 진단·치료에도 신경을 써야 한다는 것이 컨센서스의 설명이다. GERD 관리 아시아-태평양 컨센서스에서는 치료 PPI 평가는 GERD 관련 비심장성 흉통이 의심될 때 가장 실질적인 접근전략으로 제시됐다. 다른 평가전략은 낮은 민감도 또는 제한된 접근성을 보인다.

전반적으로 연구들을 분석한 결과 PPI는 GERD 양성이거나 전형적인 GERD 증상을 보이는 환자에서 효과를 보인 것으로 나타났다. 단 전형적인 증상이 없는 비심장성 통증에 대한 PPI 치료에 대한 근거는 부족하다. 한편 바렛식도에서 식도암으로의 진행을 예방하기 위해 내시경 추적관찰을 시행한다. PPI 치료는 바렛식도에서 이형성증이나 식도암으로의 진행을 예방하거나 지연을 목적으로 화학요법을 받는 환자에게 적용된다.

하지만 이를 권고사항으로 제시하는 것에 대해서는 전문가들이 반대했다. 화학요법을 받고 있는 환자들에 대한 연구결과를 일반화 하는 것에 대해서는 조심스럽게 접근해야 한다는 것이다.

21. P-CAB 치료

“칼륨경쟁적 위산분비억제제(P-CAB)는 PPI와 대등한 효과로 GERD의 초기치료로 권고된다.”

P-CAB은 H+/K+ ATP의 칼륨 사이트에 작용한다. 최초의 P-CAB은 1980년대 최초로 개발됐지만, 기존 PPI 대비 우위성을 보이지 않았다. 보노프라잔, 테고프라잔은 다수의 임상시험에서 PPI와 유사하거나 뛰어난 효과를 보였다. 특히 4개의 임상시험을 분석한 결과 PPI 대비 미란성 식도염 치료율에서 비열등한 것으로 나타났다.

이에 컨센서스에서는 P-CAB은 중증 미란성 식도염 치료에서 PPI 보다 우위성을 보였지만, 축적된 근거는 부족하다고 언급했다. 한편 테고프라잔의 경우 미란성 식도염, 비미란성 역류성 질환에서 치료목적으로 승인받았다.

22. 항역류수술

“항역류수술은 GERD 환자의 증상치료 및 삶의 질 개선을 위해 PPI의 대체치료로 사용할 수 있다.”

항역류수술은 GERD에 대한 효과적인 치료전략으로 간주되고, 서양 국가에서는 널리 사용되고 있다. 5년간 추적관찰한 연구에서 항역류수술은 PPI와 유사하거나 더 뛰어난 효과를 보였다. 이와 함께 여러 연구에서 항역류수술은 약물치료 대비 비용 대비 효과 측면에서도 긍정적인 경향을 보였다. 또 복강경 항역류수술과 PPI 치료는 아웃컴에서도 유사한 효과를 보였다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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