울산의대 김도훈 교수

Q. 최근 저용량 PPI 제제의 임상적용이 활발해지고 있는데, 그 배경은?

위염과 위궤양에 보편적으로 사용돼 왔던 히스타민수용체길항제(H2RA)는 위산을 분비하는 벽세포(parietal cell)를 활성화시키는 물질인 가스트린, 아세틸콜린, 히스타민 중에서 히스타민이 벽세포에 작용하는 것을 차단하는 기전이다. 그런데 H2RA 치료는 2주 이상 지속 시 효과가 급속히 감소하는 내성(tachyphylaxis)이 발생하는 것이 단점이다.

반면 PPI는 위산분비의 최종단계인 양성자펌프를 억제하므로 강력한 위산분비 억제효과를 나타내어 소화성궤양과 GERD에서 충분한 치료효과를 담보한다. 특히 가장 효과적인 약제로 시작해 반응 정도에 따라 단계적으로 용량을 낮추는 ‘step-down’ 방법을 치료의 표준으로 하는 GERD 치료에서 PPI가 핵심적인 역할을 고수해 왔다.

결국 장기사용 시 내성이 발생하는 H2RA의 단점을 극복하기 위한 방편으로 강력한 위산분비억제능으로 GERD 치료를 주도해 온 PPI의 장점을 위염치료에 적용하면 어떨까 하는 아이디어가 표준용량의 4분의 1 용량을 가진 저용량 PPI 제제의 탄생으로 이어졌다. 위염치료에서는 GERD 만큼 강력한 위산분비억제가 필요하지 않아 용량을 4분의 1로 줄였음에도, H2RA 대비 더 우수한 위산분비억제능과 산분비억제 지속능을 발휘하고, 장기처방에서도 내성이 생기지 않아 더 큰 효과가 기대됐다.

Q. GERD에서 저용량 PPI의 활용 가능성은?

GERD의 치료에서 표준용량 PPI의 초치료 후 증상이 호전되면, ‘step-down’을 적용해 절반용량의 PPI를 사용하게 된다. 특히 약제중단 시 잦은 증상재발을 보이는 경우 증상재발을 예방하기 위해 장기복용이 필요하며, 이러한 경우 환자의 증상조절을 위해 최소유효용량을 처방해야 한다는 지침에 맞게, PPI의 용량은 주기적으로 재평가 후 조정이 필요하다. 저용량 PPI는 이러한 치료방침을 임상에 반영하는데 적합한 약제임이 분명하다.

일본에서는 에스오메프라졸 10mg이 이미 약 10년 전 발매돼 GERD 유지요법과 NERD(비미란성역류질환)의 치료를 위해 처방돼 왔다. 발매 당시 일본에서 시행된 GERD 재발예방 유지요법에 대한 에스오메프라졸 10mg의 임상3상 결과 △4주에 95.7% △12주에 91.1% △24주에 87.5%의 높은 재발억제율을 나타냈다. 이러한 연구는 향후 위염 외 GERD 유지요법에서도 적응증을 확대할 수 있는 근거가 될 수 있을 것이다. 이는 PPI를 초치료제로 사용하는 기능성소화불량증의 아형인 상복부통증증후군의 치료에서도 증상의 중증도에 맞춰 마찬가지로 적용될 수 있을 것이다.

Q. 약제 관련 소화성궤양에서도 저용량 PPI의 역할이 대두되는 배경은?

비선택적 NSAID(비스테로이드성소염제)의 복용은 COX-2 경로를 차단해 염증을 억제하지만, COX-1 경로에도 작용하기 때문에 혈소판 응집과 점막보호가 되지 않으며, 이온트레핑과 막투과성 증가로 인해 직접적인 점막손상을 일으킬 수도 있다. 또한 항혈전제는 혈관신생을 억제하고, 항응고효과를 보임으로써 위점막손상 및 위장출혈을 야기하게 된다. 이러한 약제 관련 합병증은 환자의 증상 유무나 내시경 소견으로 예측할 수 없는 경우가 많기 때문에 약제 시작 시 위험도를 평가하여 고위험군에서의 장기 예방치료가 꼭 필요하며, 이 때 PPI가 사용된다.

GERD 외에도 PPI를 장기복용하는 대표적인 질환이 약제 관련 위염 또는 소화성궤양이므로, 이에 대한 치료 및 예방에서도 저용량 PPI는 최소유효용량의 치료제로서 역할을 하리라고 기대된다. 약제 관련 위염 및 소화성궤양의 예방을 위한 장기요법으로 저용량 PPI의 근거가 아직은 확립되지 않았지만, 파모티딘의 예방효과를 확인한 연구결과에 비춰볼 때 저용량 PPI도 예방적 치료제로서 충분히 역할할 것으로 예상된다.

Q. PPI 중 에스오메프라졸의 강점은?

다양한 PPI 성분 중 에스오메프라졸이 저용량 제제로 선택된 이유는 다음과 같다고 생각된다. 에스오메프라졸은 위내 pH 4 이상 유지시간이 14시간으로 가장 길고, 12시간 이상 위 내 pH 4 이상 유지비율 환자가 가장 많은 PPI 제제다. 또한 최고혈중농도 도달시간이 1.6시간으로, PPI 중 가장 빠른 작용시간을 보유하고 있다.

Q. 위염치료에서 저용량 PPI의 유효성은 검증됐나?

급만성 위염에 대한 저용량 PPI 제제(에스오메프라졸10mg)의 유효성을 확인하는 전향적 연구에서 H2RA인 파모티딘 대비 미란의 유효율, 완치율, 자각증상 개선율이 비열등했다. 특히 중증의 미란에서 효과가 더 좋았고, 현저한 증상개선을 보이는 경우가 저용량 PPI군에서 더 많았다. 저용량 PPI를 대상으로 한 한국과 일본의 연구에서 위염치료에 큰 역할을 할 것으로 기대된다. 특히 1일 평균약가가 303원인 H2RA에 비해 저용량 PPI는 189원으로 경제적으로도 더 낮은 비용이 소요된다. 이러한 배경으로 저용량 PPI는 강력하고 효과적인 위염치료제로서, GERD 치료에서 PPI 또는 P-CAB의 1차치료 후 유지치료 시 최소유효용량의 약제로 중요한 역할을 할 것이라고 기대된다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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