질문과 권고안 Q&A

국내 위염 진료환자는 2008년 442만 6000명에서 2012년 512만 2000명으로 증가해 5년간 인구 10만명당 연평균 증가율은 전체 3.4%, 남성 3.7%, 여성 3.2%로 나타났다.

진료지침에서는 위염 중 위축성 위염과 장상피화생에서는 장형(intestinal type) 위암이 잘 발생하기 때문에 위암 발생률이 높은 우리나라에서 적절한 치료 및 관리가 중요하다고 강조했다.

학회는 진료지침에서 미란성 위염, 위축성 위염, 장상피화생에 대해 질문을 던지고 이에 대한 답변으로 권고안을 제시하는 방식으로 내용을 구성했다.

백색광 내시경검사에 추가적으로 시행하는 영상증강 내시경검사는 위축성 위염을 진단하는데 민감도는 향상시켰지만, 특이도는 높이지 못해 추가적인 이득이 없다고 설명했다. 이에 비해 장상피화생에 대해서는 백색광 내시경 단독검사보다 민감도와 특이도가 모두 높은 것으로 나타났다.

이에 진료지침에서는 영상증강 내시경검사를 백색광 내시경검사에 추가해서 사용하면 장상피화생의 진단율을 높이는데 제한적으로 유용하다고 정리했다. 또 영상증강 내시경검사의 경우 백색광 내시경기기 내에 장착돼 있기 때문에 간단한 조작만으로도 시행할 수 있다.

또 검사시간이 길어질 수 있지만, 조직검사의 시행횟수를 줄일 수 있어 이득이 상대적으로 높다고 본다고 평가했다. 백색광 내시경검사의 일부 제한점을 보완한다면 위축성 위염과 장상피화생의 진단을 위한 추가적인 검사법으로 이득이 있다고 볼 수 있다고 제안했다. 그렇지만 비용 대비 효과분석이 필요하고 의료진의 교육도 고려해야 한다는 단서가 이어졌다.

전정부 위축 환자를 대상으로 내시경검사 후 조직검사로 확인한 연구들을 메타분석한 결과 민감도는 0.63, 특이도는 0.58이었고 양성예측률은 0.66, 음성예측률은 0.56으로 나타났다. 체부 위축 환자들을 대상으로 내시경검사 후 조직검사를 시행한 연구들의 메타분석에서 민감도는 0.67, 특이도는 0.67, 양성예측률은 0.58, 음성예측률은 0.74였다. 장상피화생 환자를 대상으로 한 분석에서는 민감도 0.71, 특이도 0.80, 양성예측률 0.79, 음성예측률 0.71이었다.

이에 진료지침에서는 전체적으로 종합해 보면 내시경검사 소견만으로 위축성 위염 또는 장상피화생을 진단하는 경우 진단의 정확도가 높지 않으며, 메타분석 결과 높은 이질성을 볼 때 진단 차이가 큰 것으로 분석됐다고 정리했다. 이어 위축성 위염 또는 장상피화생의 진단을 위한 조직검사의 시행 여부를 백색광 내시경검사 소견에 따라 결정하는 것은 부적절해 권고하지 않았다고 설명했다.

다양한 연구에서 5~20년간 추적관찰 기간 동안 고위험 단계의 위축성 위염 환자에서는 위종양 발생위험이 높고, 저위험 단계 위축성 위염 환자보다 빈도가 높은 것으로 나타났다. 장상피화생에서도 고위험 단계에서 위종양 발생률은 6.2%, 저위험 단계에서는 1.8%으로 나타났다. 메타분석에서도 고위험 단계 장상피화생 환자에서 저위험 단계 환자 대비 위종양 발생위험이 높았다.

진료지침에서는 위축성 위염 및 장상피화생을 위험도 단계로 나눠 위종양의 발생위험을 예측하는 경우 민감도는 높지 않으나 특이도는 높아, 고위험 단계로 진단된 경우에는 면밀한 추적관찰이 필요하다고 강조했다. 또 저위험 단계 환자에서도 위암이 발생할 수 있고 추적관찰하지 않을 경우 위암을 놓칠 수 있기 때문에 추적관찰이 필요하다고 권고했다.

하지만 방법 및 빈도는 위험도 단계에 따라 달라야 한다고 덧붙였다. 위축성 위염 및 장상피화생을 단계별로 구분하려면 전정부, 위각부, 체부에서 조직생검을 시행해야 하는데, 이에 따른 출혈·검사비용 증가 등의 문제가 있을 수 있지만, 진료지침에서는 조직검사로 인한 출혈은 비교적 드물게 발생하기 때문에 조직검사를 제한할 필요는 없을 것으로 판단된다고 정리했다.

7개의 무작위·대조군 임상시험(RCT)을 분석한 결과 5년에서 22년간의 추적관찰 기간동안 위암 발생률은 H. pylori 제균치료군에서 1.6%, 대조군에서 3.0%로 나타났다. 전체 사망률은 각각 8.9% 대 9.2%, 위암 사망률은 1.1% 대 1.9%였다. 이에 진료지침에서는 H. pylori 제균치료는 대조군에 비해 위암발생을 감소시키고 위암 관련 사망률을 낮추는 것으로 조사됐지만, 전체 사망률에는 영향을 미치지 않았다며 H. pylori 연관 위염 환자에게 위암의 예방을 위해 제균치료를 권고한다는 결론을 도출했다고 설명했다.

또 H. pylori 제균치료는 대조군과 비교했을 때 식도암 발생위험을 증가시키지 않는 것으로 나타났다. 이외 제균치료로 인한 유해사건인 미각변화·설사·오심·복통 등도 경증이었고, 지속기간도 7일까지 이어졌다. 이에 진료지침에서는 “우리나라가 전세계에서 위암발생이 가장 높은 국가임을 고려했을 때 제균치료의 이득이 더 크다고 판단된다”고 정리했다. 제균치료 시점에 대해서는 전암성 병변이 위점막에 발생하기 전으로 제시했다.

4개의 RCT를 분석한 결과 전정부와 체부에서 전반적으로 H. pylori 제균치료 이후 위축성 위염은 호전된 것으로 나타났다. 하지만 장상피화생에 대한 RCT에서는 제균치료 후 호전이 되지 않았다. 진료지침에서는 “H. pylori 제균치료로 인한 부작용은 대부분 경증이기 때문에 전암병변으로 알려져 있는 위축성 위염을 제균치료만으로 호전시킬 수 있다면, 위축성 위염이 있는 환자에서 제균치료를 하는 것이 이득이 크다고 생각할 수 있다”고 설명했다. 단 “위는 위축성 위염과 장상피화생 위염이 혼재돼 있으므로, 제균치료로 효과를 볼 수 없는 장상피화생 환자일지라도 실제적으로는 치료의 대상이 될 수 있다”고 부연했다.

진료지침에서는 내시경 검사를 자주 시행하면 위암을 조기에 발견할 가능성이 높아지며, 내시경 절제술을 통한 완치의 기회 또한 증가한다고 적시했다. 또 내시경 절제술과 수술은 완치율과 생존율 면에서 모두 우수하나 내시경 절제술로 치료받은 경우 위를 보존할 수 있고 수술과 비교했을 때 회복이 빠르며 삶의 질이 보존된다는 장점이 있다고 강조했다.

그러나 1년과 2년 간격으로 내시경 선별검사를 받은 군의 전체 생존율에는 차이가 없었다. 이와 함께 장상피화생이 동반된 경우에 대해서는 2년 미만 간격의 내시경 검사가 사망률에 미치는 영향을 비롯해 비용효과 분석 등의 추가 연구가 필요하다고 부연했다.

이와 함께 위암 선별검사로 적용하는 내시경검사의 위해로는 감염, 부작용, 위양성(falsepositive), 과잉진단(overdiagnosis) 등을 꼽았다. 그렇지만 위암의 진단은 조직검사를 통해 진행되기 때문에 위양성은 드물고, 내시경검사 전 처치 및 진정(sedation) 약물투여에 따른 이상반응과 출혈이 동반될 수 있으나 통상적으로 진단 목적의 내시경검사 및 조직검사에 따르는 출혈위험은 1% 미만으로 보고된다고 덧붙였다.

한편 장상피화생이 동반된 경우 위암 발생위험이 증가한다는 점은 분명하며 내시경 검사에 따르는 위해가 적기 때문에 일부 환자에서 적극적인 추적검사를 고려할 수 있다는 점도 언급했다.

미란성 위염 환자에서 PPI와 위약의 미란성 위염 개선효과를 평가한 RCT는 없었고, H2수용체길항제(H2RA)인 라니티딘, 미소프로스톨과 비교한 연구들이 있다. 분석결과 NSAID 복용환자의 미란성 위염에서 4~8주 단기요법의 경우 오메프라졸은 라니티딘에 비해 우수한 미란성 위염의 호전을 보였고, 미소프로스톨보다는 낮은 효과를 보였다.

그러나 NSAID 복용자에서 유지요법 시 궤양·미란성 위염을 모두 포함시켜 평가했을 때 오메프라졸 20mg 유지요법은 위약군이나 미소프로스톨군에 비해 유의하게 높은 치료율을 보였다. 하지만 연구 수가 많지 않아 근거수준은 낮았다.

이에 진료지침에서는 NSAID 연관 미란성 위염 환자에서 PPI 사용은 미란성 위염을 호전시킨다고 제시했다. 단 주요 종료점으로 미란성 위염을 단독으로 본 연구는 없어서 현재 진행 중인 PPI의 미란성 위염에 대한 연구결과를 기다려 볼 필요가 있다는 단서를 붙였다.

미란 또는 위염을 동반한 환자에서 점막보호제의 효과를 위약과 비교한 RCT는 5개였고, 내시경적 미란의 호전을 결과로 본 연구는 1개였다. 이 연구에서 수크랄페이트는 43%, 위약은 37% 호전 소견을 보여 양 군에서 유의한 차이는 없었다. 점막보호제와 H2RA를 비교한 연구들과 점막보호제 간 비교 연구들에서도 양군 간에 유의한 차이는 없었다.

이에 점막보호제를 위염이나 미란의 호전을 위해 투여하는 것은 권고되지 않는다고 정리했다. 점막보호제와 위약군에서 부작용의 빈도를 보고한 2개의 연구에서는 중증 유해반응(serious adverse event)은 양 군에서 모두 없었고, 그 외 일반적인 유해반응도 차이가 없었다. 따라서 비교적 단기간의 점막보호제의 사용은 중대한 유해반응을 일으키지는 않는 것으로 생각된다고 부연했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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